Spondiloartrite assiale, certolizumab pegol efficace nel ridurre la degenerazione grassa del midollo osseo (fatty lesion) #EULAR 2020

Ortopedia e Reumatologia

In pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA), il trattamento tempestivo con certolizumab pegol (CZP) riduce tempestivamente l'infiammazione, mitigando il rischio di "fatty lesion" nel lungo termine (4 anni) (1). Queste le osservazioni provenienti da un'analisi dello studio di fase 3 RAPID-axSpA, presentata nel corso del congresso EULAR. Lo studio aveva gią dimostrato la capacitą del farmaco di ridurre la progressione radiografica di malattia a 4 anni (2) in un ampio spettro di pazienti con axSpA - da quelli affetti da spondilite anchilosante (SA), con evidenza radiografica di sacroileite, a quelli senza variazioni radiografiche iniziali, pur in presenza di malattia attiva (nr-axSpA).

In pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA), il trattamento tempestivo con certolizumab pegol (CZP) riduce tempestivamente l’infiammazione, mitigando il rischio di “fatty lesion” nel lungo termine (4 anni) (1). Queste le osservazioni provenienti da un’analisi dello studio di fase 3 RAPID-axSpA, presentata nel corso del congresso EULAR. Lo studio aveva già dimostrato la capacità del farmaco di ridurre la progressione radiografica di malattia a 4 anni (2) in un ampio spettro di pazienti con axSpA - da quelli affetti da spondilite anchilosante (SA), con evidenza radiografica di sacroileite, a quelli senza variazioni radiografiche iniziali, pur in presenza di malattia attiva (nr-axSpA).

Razionale e disegno dello studio
L’axSpA è una malattia cronica caratterizzata da infiammazione delle articolazioni sacroiliache e del rachide, causando dolore lombare severo e rigidità motoria. Alcune evidenze di letteratura suggeriscono che l’infiammazione spinale cronica potrebbe essere associata ad osteoproliferazione, con conseguente formazione di sindesmofiti e anchilosi spinale, a cui fanno seguito un peggioramento della mobilità e della funzione dei pazienti (2).

Le “fatty lesion”, degenerazioni grasse del midollo osseo, rilevate all’imaging a risonanza magnetica (MRI), sono considerate dei precursori post-infiammatori ai cambiamenti sopra indicati.

CZP è un farmaco anti-TNF di provata efficacia nel trattamento dei segni e dei sintomi di axSpA (3,4)  che si è dimostrato in grado anche di ridurre infiammazione, rilevata mediante MRI, dell’articolazione spinale e sacroiliaca, nonché di limitare la progressione radiografica di malattia a livello del rachide fino a 4 anni di trattamento (5).

L’obiettivo di questa analisi è stato quello di valutare gli effetti delle primissime variazioni infiammatorie post-basali sulla prevalenza di “fatty lesion” in un ampio spettro di popolazione di pazienti con axSpA trattati con il farmaco anti-TNF.

Lo studio RAPID-axSpA è uno studio di Fase 3, in doppio cieco e controllato vs placebo fino alla 24esima settimana, poi in doppio cieco fino alla 48esima e, infine, in aperto fino alla settimana 204.

I pazienti che soddisfacevano i criteri ASAS per l'axSpA, con malattia attiva, sono stati stratificati per la presenza di AS o di nr-axSpA alla randomizzazione in base ai criteri modificati di New York.

CZP è stato somministrato al dosaggio di 200 mg a cadenza quindicinale o di 400 mg a cadenza mensile e i pazienti inizialmente randomizzati a trattamento attivo hanno continuato ad utilizzare il farmaco fino alla fine dello studio. I pazienti randomizzati inizialmente a placebo sono passati a trattamento con CZP a partire dalla 24esima settimana o, in caso di mancata risposta alla terapia, a partire dalla 16esima.

Sono state valutate separatamente e in cieco da due operatori le scansioni spinali MRI effettuate all’inizio dello studio e alla 12esima, 48esima, 96esima e 204esima settimana al fine di rilevare la presenza di “fatty lesion” e di lesioni infiammatorie a livello dei bordi vertebrali. I ricercatori hanno riportato le variazioni di prevalenza delle “fatty lesion” come odds ratio (FL+/Fl-) tra i time point considerati o gli stati infiammatori per settimana o CZP.

Risultati principali
Su un totale di 325 pazienti con axSpA, erano disponibili per l’analisi i referti MRI al basale e post-basale (almeno uno) relativi, rispettivamente a 89 e a  47 pazienti inizialmente randomizzati a CZP e a placebo. In questi pazienti, sono stati valutati al basale, complessivamente, 3,127 bordi vertebrali. L’infiammazione e le “fatty lesion” sono state rilevate, rispettivamente, nel 21,6% e nel 29,3% delle lesioni vertebrali, equivalenti ad una conta media di 5 e 6,7 per paziente. Il 10,5% dei bordi vertebrali, inoltre, mostrava al basale sia la presenza di infiammazione che di “fatty lesion”.

Sempre al basale, sono state rilevate più frequentemente “fatty lesion” a livello dei bordi vertebrali infiammati rispetto a quelli non infiammati, per un OR pari a 3,30 (IC95%: 1,94-5,61).
Tale differenza si è approfondita con il tempo, dal momento che l’OR di “fatty lesion” alla 204esima settimana rispetto al basale è stato pari a 2,82 (1,70-4,66) a livello dei bordi vertebrali infiammati al basale rispetto ad un OR pari a 1,08 (0,79-1,48) a livello dei bordi vertebrali non infiammati al basale (fig. 1A).

La risoluzione dell’infiammazione (a seguito del trattamento con CZP) a 12 settimane è risultata associata ad una riduzione del rischio di prevalenza di “fatty lesion” a 4 anni.

Dopo aggiustamento dei dati in base allo stato dei bordi vertebrali al basale rispetto all’infiammazione e alle “fatty lesion”, in presenza di una maggior prevalenza dell’infiammazione a 12 settimane, è stato osservato che l’OR di “fatty lesion” rispetto all’assenza di “fatty lesion” era pari a (fig. 1B):
- 1,80 (0,39-3,49) alla 48esima settimana
- 2,54 (1,32-4,91) alla 96esima settimana
- 3,91 (1,87-8,15) alla 204esima settimana

Riassumendo
L’analisi presentata rappresenta il primo report di un trial clinico di intervento, controllato vs. placebo, condotto in un ampio spettro di popolazione di pazienti con axSpA, a mostrare come l’infiammazione prevalente all’inizio del trattamento con un farmaco anti-TNF si associ ad un innalzamento della prevalenza di “fatty lesion” a 4 anni.

La riduzione dell’infiammazione a 12 settimane dall’inizio del trattamento con CZP è stata in grado di mitigare il rischio di “fatty lesion” nel lungo termine, a suggerire l’importanza di ricorrere ad un trattamento tempestivo ed efficace, anche nel lungo termine, avente come target l’infiammazione.

Inoltre, lo studio ha dimostrato come una riduzione completa e persistente dell’infiammazione sembri essere un fattore critico per l’outcome di questi pazienti.

Nicola Casella
 
Bibliografia
Baraliakos X et al. The impact of persistent inflammatory changes on prevalence of fatty lesions in patients with axial spondyloarthritis treated with certolizumab pegol: 4-year MRI results from RAPID-axSpA. EULAR 2020; Abs. OP0104
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