Spondiloartrite assiale, edema midollo osseo potrebbe migliorare con i FANS

In pazienti affetti da spondiloartrite assiale, i tassi di abbandono del trattamento con FANS a dosi piene č elevato. Tuttavia, mentre non sembrano esservi differenze cliniche di rilievo in termini di attivitā di malattia tra i pazienti che continuano il trattamento e quelli intolleranti ai FANS, l'edema midollare osseo delle articolazioni sacroiliache sembra ridursi precocemente, dopo solo 6 settimane di trattamento a dosaggi ottimali, in pazienti con malattia neo-diagnosticata. Lo studio su Arthritis & Rheumatology.

In pazienti affetti da spondiloartrite assiale (SpA), i tassi di abbandono del trattamento con FANS a dosi piene è elevato. Tuttavia, mentre non sembrano esservi differenze cliniche di rilievo in termini di attività di malattia tra i pazienti che continuano il trattamento e quelli intolleranti ai FANS, l'edema midollare osseo delle articolazioni sacroiliache sembra ridursi precocemente, dopo solo 6 settimane di trattamento a dosaggi ottimali, in pazienti con malattia neo-diagnosticata.

Queste le conclusioni di uno studio pubblicato su Arthritis & Rheumatology su una popolazione di pazienti affetti da SpA, provenienti dalla pratica clinica reale, che aggiungono nuove e inaspettate evidenze in merito alla terapia con FANS e alla risposta precoce al trattamento in questi pazienti particolari di nuova diagnosi.

Ruolo dell'imaging a risonanza magnetica nel processo diagnostico della SpA
L'imaging a risonanza magnetica (MRI) è diventata la tecnica di elezione per l'identificazione dell'infiammazione assiale,  in presenza di risultati radiografici dubbi o negativi e presenza di un quadro clinico che ne suggerisce la presenza.

L'infiammazione assiale si manifesta, generalmente, mediante MRI, come edema del midollo osseo/osteite adiacente a livello dell'articolazione sacroiliaca.

I FANS, in combinazione con la fisioterapia, rappresentano la terapia raccomandata di prima linea nella SpA, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio. Infatti, una buona risposta ai FANS è spesso parte del processo diagnostico: “La terapia continua con FANS, infatti – spiegano gli autori - si è rivelata efficace non solo nell'alleviare la sintomatologia dolorosa, ma potrebbe anche inibire la progressione radiografica di malattia nel tempo, molto elevata nei pazienti con livelli elevati di proteina reattiva C, fumatori e/o caratterizzati dalla presenza di sindesmofiti iniziali”.

Mentre per quanto riguarda i farmaci anti-TNF sono disponibili molti dati di efficacia del trattamento sull'edema midollare osseo a livello delle articolazioni sacroiliache e del rachide, al contrario, per quanto riguarda i FANS, le evidenze di efficacia sono limitate: “Ciò – argomentano gli autori – si spiega con il fatto che i FANS, caposaldo del trattamento della SpA, sono stati introdotti nella pratica clinica prima dell'implementazione delle tecniche di MRI come strumento diagnostico.

Obiettivo del nuovo studio, pertanto, è stato quello di esaminare l'efficacia dei FANS sia sull'attività di malattia che sull'edema midollare osseo, mediante sistema di classificazione validato SPARCC (the  Spondyloarthritis Research Consortium of Canada scoring system) in una coorte iniziale di pazienti con SpA di nuova insorgenza.

Risultati dello studio
A tal scopo, 112 pazienti con SpA sospetta all'esordio sono stati sottoposti ad esame MRI delle articolazioni sacroiliache al reclutamento e 6 settimane dopo valutazione della presenza di SpA mediante i criteri ASAS.

I pazienti sono stati sottoposti, inoltre, a valutazione dell'attività di malattia mediante questionario BASDAI, somministrato a cadenza quindicinale, nonché a valutazione della funzionalità fisica mediante questionario BASFI, somministrato all'inizio dello studio e dopo 6 settimane.

E' stato utilizzato, invece, il sistema di classificazione SPARCC per identificare l'edema midollare osseo delle articolazioni sacroiliache sulla base di 8 sezioni di 3 mm mediante MRI.

Su 112 pazienti, non è stata identificata la presenza di edema midollare osseo in 72. Quanto ai 40 rimanenti, 10 pazienti sono stati esclusi dallo studio in ragione della loro mancata compliance ad un periodo di washout fa FANS prima dell'esecuzione della tecnica MRI.

Venti pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale dello studio. Di questi, il 55% era costituito da individui di sesso maschile, con un'età mediana di 32,7 anni. I livelli di CRP erano elevati all'inizio dello studio nel 35% dei pazienti, mentre il 60% era HLA-B27+.

Il 70% dei pazienti era in trattamento giornaliero con piroxicam 20 mg/die, mentre il 20% dei pazienti assumeva diclofenac 150 mg/die. Altri FANS utilizzati erano meloxicam 15 mg/die ed etoricoxib 90 mg/die. Nessun paziente, inoltre, presentava anchilosi delle articolazioni sacroiliache.

Dopo 6 settimane di trattamento, l'estensione delle lesioni osservate mediante MRI è rimasta la stessa, ma l'intensità si è ridotta.
Non sono stati documentati risultati MRI presuntivi di normalità a 6 settimane; tuttavia, è stata documentata una riduzione di 1,1 unità del punteggio SPARCC.

I ricercatori hanno anche osservato che il 30% dei pazienti aveva raggiunto una differenza minima clinicamente importante pari o superiore a 2,5 a 6 settimane dall'inizio del trattamento.
Al basale, l'80% dei pazienti presentava lesioni da edema midollare osseo all'esame MRI e un miglioramento dell'edema è stato documentato nel 62,5% dei pazienti a 6 settimane.
Un paziente su 4, tuttavia, non ha presentato variazioni di intensità dei punteggi SPARCC, mentre un paziente ha sviluppato un punteggio ad elevata intensità a 6 settimane.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno sottolineato come un paziente su 3 non potesse essere candidato ad una seconda valutazione MRI perchè non in grado di assumere una dose piena di FANS per un periodo di 6 settimane, un requisito stringente del protocollo dello studio: “Questo tasso di abbandono elevato del trattamento con FANS, dovuto a scarsa compliance e/o a intolleranza la trattamento, riflette le difficoltà incontrate nella pratica clinica quotidiana di rispettare le attuali raccomandazioni di trattamento relative all'utilizzo dei FANS – spiegano gli autori -. Di conseguenza, l'inizio della terapia con farmaci anti-TNF potrebbe essere condizionata da questo aspetto, dal momento che quest'ultima è generalmente prescritta solo dopo insuccesso di una terapia adeguata con FANS”.

Quanto, invece, alla riduzione dell'intensità di segnale indicativo di edema midollare osseo, “...quanto osservato – concludono gli autori – potrebbe essere indicativo dell'assunzione di FANS e, di conseguenza, potrebbe influenzare l'interpretazione dei dati di risonanza magnetica a livello dell'articolazione sacroiliaca documentati all'esordio di malattia”.

E'auspicabile, dunque, che i risultati ottenuti vengano presto confermati in studi di più ampie dimensioni.

NC
 
Bibliografia
Varkas G et al. Six-Week Treatment of Axial Spondyloarthritis Patients With an Optimal Dose of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: Early Response to Treatment in Signal Intensity on Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY
Vol. 68, No. 3, March 2016, pp 672–678
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