Spondiloartrite assiale non radiografica, meglio continuare adalimumab anche in remissione sostenuta malattia

E' preferibile continuare, anziché interrompere, il trattamento con adalimumab nei pazienti che hanno raggiunto la condizione di remissione sostenuta di malattia, in quanto tale approccio assicura di andare incontro a rischi minori di recidiva. Lo suggeriscono i risultati di ABILITY-3, un trial di fase 3 sull'impiego del farmaco anti-TNF nella nr-axSpA, pubblicato su the Lancet.

E' preferibile continuare, anziché interrompere, il trattamento con adalimumab nei pazienti che hanno raggiunto la condizione di remissione sostenuta di malattia, in quanto tale approccio assicura di andare incontro a rischi minori di recidiva.

Lo suggeriscono i risultati di ABILITY-3, un trial di fase 3 sull'impiego del farmaco anti-TNF nella nr-axSpA, pubblicato recentemente su The Lancet.

La malattia
La nr-axSpA è caratterizzata da segni, sintomi e disabilità simili a quelli della spondilite anchilosante, ma senza i necessari cambiamenti radiografici nella colonna vertebrale o nelle articolazioni sacro-iliache. A causa della ridotta esperienza con questo sottotipo di SpA, la comprensione del decorso della malattia e l'approccio terapeutico ottimale restano limitati.

Per la diagnosi e il follow-up di questi pazienti non radiografici si è fatto un sempre maggior uso della risonanza magnetica. «C'è la necessità di comprendere meglio la relazione tra l'infiammazione valutata dalla risonanza magnetica e l'attività della malattia valutata clinicamente, così come il loro impatto sulla funzione fisica a lungo termine nei pazienti con SpA assiale», hanno scritto gli autori.

Le opzioni terapeutiche includono i FANS, i farmaci anti-TNFα o anti IL-17 (interleuchina). Fino a oggi solo gli anti-TNF si sono rivelati efficaci nei pazienti con nr-axSpA, e adalimumab lo ha dimostrato negli studi del programma di Fase 3 ABILITY.

Lo studio ABILITY-3
Fino ad oggi, non esistevano che dati aneddotici sul successo della sospensione del trattamento con adalimumab in pazienti con nr-axSpA. Di qui il nuovo trial, ABILITY-3, che ha esplorato l'impatto derivante dalla sospensione del trattamento con il farmaco anti-TNF in pazienti con nr-axSpA che avevano raggiunto la condizione di remissione clinica sostenuta dopo trattamento in aperto con adalimumab.

Lo studio ABILITY-3 era un trial multicentrico, organizzato in due fasi e condotto in 107 centri dislocati su 20 paesi del globo, che aveva reclutato pazienti adulti con diagnosi di nr-axSpA, soddisfacenti i criteri di classificazione “Assessment of SpondyloArthritis international Society” ma non quelli modificati di New York, con evidenza obiettiva di infiammazione attiva e risposta inadeguata ad almeno 2 FANS.

I pazienti che avevano raggiunto la condizione di malattia inattiva (punteggio ASDAS <1,3) con adalimumab somministrato in aperto (40 mg sottocute ogni 2 settimane per 28 settimane) a 16, 20, 24 e a 28 settimane erano stati randomizzati, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, al trattamento per 40 settimane, in doppio cieco con adalimumab (continuazione trattamento) o a placebo (sospensione trattamento con farmaco anti-TNF).

L'endpoint primario di efficacia era rappresentato dalla proporzione di pazienti che non aveva sperimentato una recidiva di malattia (definita da punteggio ASDAS  ≥2,1 documentato in due visite mediche consecutive) nel corso della fase in doppio cieco del trial.  I pazienti recidivanti erano nuovamente sottoposti a trattamento con adalimumab in aperto, in base al protocollo dello studio.

Dei 673 pazienti inizialmente reclutati nello studio, 305 (pari al 45%) hanno raggiunto la condizione di remissione sostenuta e sono stati randomizzati a trattamento in doppio cieco (152 pazienti con adalimumab, 153 con placebo).

Risultati principali
Non è andato incontro a recidiva di malattia un numero più ampio di pazienti che non ha interrotto il trattamento con adalimumab rispetto a quelli successivamente trattati con placebo, interrompendo il trattamento con il farmaco anti-TNF [107 pazienti su 152 (70%) vs. 72 su 153 (47%); p<0,0001] fino alla 68esima settimana dall'inizio dello studio.

Non solo: un numero significativamente più elevato di pazienti del gruppo placebo è stato sottoposto a terapia di emergenza con adalimumab in aperto rispetto all'altro gruppo (68 [44%] su 153 pazienti vs 36 [24%] su 152 pazienti; p=0,0001) e, nel complesso, 37 pazienti su 65 (57%) del gruppo placebo ha riguadagnato lo stato di malattia inattiva, dopo trattamento in aperto con adalimumab per 12 settimane (20 pazienti su 36, pari al 56%, nell'altro gruppo).

Da ultimo, per quanto riguarda la safety, su 673 pazienti trattati con adalimumab indipendentemente dal periodo temporale di somministrazione considerato, 516, pari al 77%, hanno riferito un evento avverso e 28 (4%) un AE serio. Gli AE più comunemente registrato sono stati, in entrambi i gruppi, la nasofaringite [25 (16%) vs 20 (13%)], le infezioni a carico del tratto respiratorio superiore [20 (13%) vs 12 (8%)], e il peggioramento della ax-SpA  [10 (7%) vs 21 (14%)].

Valore aggiunto studio ABILITY-3
A detta degli autori dello studio, ABILITY-3 è il primo studio in doppio cieco, adeguatamente dimensionato, ad avere valutato l'impatto della sospensione del trattamento con un farmaco anti-TNF in pazienti con nr-axSpA, fornisce importanti approfondimenti sulle caratteristiche di questa popolazione di pazienti ancora oggi poco ben delineate e lancia alcuni spunti per le future raccomandazioni di trattamento di questi pazienti.

Implicazioni future dello studio
I risultati di ABILITY-3 hanno dimostrato che la terapia continua con adalimumab si associa ad un tasso più elevato di mantenimento della condizione di remissione di malattia rispetto alla sospensione del farmaco in pazienti con nr-axSpA che avevano inizialmente raggiunto l'obiettivo della remissione sostenuta con adalimumab somministrato in aperto.

Per quanto la remissione libera da farmaco sia stata mantenuta in una proporzione sostanziale di pazienti, non sono stati ancora identificati parametri clinicamente predittivi di tale condizione, tenendo anche presente il fatto che una proporzione significativa di pazienti andati incontro a recidiva non riguadagna lo stato di remissione clinica anche dopo ripresa del trattamento open-label con adalimumab.

“Questi risultati – concludono i ricercatori – suffragano il mantenimento della terapia con adalimumab dopo raggiungimento della condizione di remissione sostenuta, per quanto quasi la metà dei pazienti che ha completamente interrotto il trattamento in questione ha mantenuto la remissione libera da farmaco per 40 settimane”.

Sarà compito dei prossimi studi, pertanto, quello di studiare opportuni strumenti di predizione del mantenimento o meno della condizione di remissione libera da farmaco.

Nicola Casella

Bibliografia
Landewé R et al. Efficacy and safety of continuing versus withdrawing adalimumab therapy in maintaining remission in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis (ABILITY-3): a multicentre, randomised, double-blind study. Lancet 2018; e-pub ahead-of-print.
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