Un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) e l'esercizio fisico potrebbero essere sufficienti per tenere sotto controllo la spondiloartrite assiale attiva in alcuni pazienti.

È una delle indicazioni che probabilmente saranno contenute nelle nuove linee guida - al momento ancora in bozza - dell’American College of Rheumatology (ACR) e dello SpondyloArthritis Research and Treatment Network (SPARTAN).

Un’anticipazione delle raccomandazioni, che devono ancora essere riviste e approvate dai due organismi e di cui non si conosce ancora la data di pubblicazione, è stata fatta da Michael M. Ward, ricercatore senior del National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS), davanti a una platea gremita durante il congresso dell’ACR, terminato di recente a Boston.

Le linee guida offrono raccomandazioni sulla gestione dei pazienti affetti da spondilite anchilosante attiva e stabile (AS) e dei pazienti con spondiloartropatie assiali (axSpA) che sono sintomatici ma non presentano segni radiografici della malattia (nr-axSpA).

Nel documento, l’AS è definita come una malattia che provoca sintomi riferiti dal pazienti come inaccettabilmente gravosi e giudicati dal medico che visita il paziente come causati dall’AS. La stessa definizione si applica anche alle nr-axSpA.

La malattia stabile è definita come uno stato asintomatico o con presenza di sintomi che erano in precedenza fastidiosi, ma attualmente vengono riferiti dal paziente come accettabili. Inoltre, il paziente doveva aver avuto sintomi fastidiosi per almeno 6 mesi prima di arrivare allo stato di malattia stabile. Questa definizione è applicabile anche alla nr-axSpA stabile.

Nel documento, i ricercatori hanno considerato le migliori evidenze disponibili riguardo all'uso dei FANS e dei farmaci antireumatici come il metotressato, i glucocorticoidi (prednisone e altri), gli inibitori del TNF, come adalimumab, etanercept e altri, e i biologici non anti-TNF, come abatacept, rituximab, tocilizumab.

AS attiva
Ward ha presentato un algoritmo per la gestione per i pazienti con AS attiva, con una forte indicazione di partire con un FANS, raccomandandone l'uso continuo in modo condizionato. Tuttavia, gli autori delle linea guida non hanno trovato evidenze sufficienti per raccomandare l'uso di uno spcifico FANS rispetto a un altro. Gli esperti raccomandano fortemente anche la terapia fisica: più la ginnastica passiva che quella attiva e più quella a terra che non quella in acqua. Quest'ultima indicazione, ha precisato Ward, si basa sul fatto che, sebbene gli esercizi in acqua si siano dimostrati validi, per alleviare i sintomi, quanto o più di quelli eseguiti all’asciutto, la ginnastica in acqua può essere poco pratica per molti pazienti.

Nei casi in cui la malattia rimane attiva nonostante i FANS e l'esercizio fisico, il comitato di esperti dell’ACR/SPARTAN raccomanda vivamente l'uso di un inibitore del TNF, senza però indicare nessun agente specifico di scelta. Tuttavia, se un paziente in terapia con un anti-TNF ha irite ricorrente, le linee guida raccomandano l'uso di infliximab o adalimumab. Per i pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD), invece, gli autori raccomandano come anti-TNF un anticorpo monoclonale anziché etanercept.

Se la malattia rimane attiva nonostante il trattamento con un inibitore del TNF, il reumatologo può prendere in considerazione di cambiare farmaco e passare a un anti-TNF alternativo.

Per i pazienti nei quali gli inibitori del TNF sono controindicati, gli autori hanno considerato la possibilità di scegliere tra l'aggiunta di un farmaco ad azione lenta, come sulfasalazina o pamidronato, o passare a un altro biologico non inibitore del TNF. Ward ha ricordato che non ci sono studi di confronto testa a testa tra queste due opzioni, per cui la task force che ha redatto le linee guida ha optato, in questi pazienti e sulla base delle evidenze indirette disponibili, di raccomandare un farmaco ad azione lenta piuttosto che un biologico non inibitore del TNF.

In assenza di controindicazioni agli inibitori del TNF, tuttavia, Ward ha sottolineato che la linea guida favorisce fortemente l'uso di un inibitore del TNF rispetto a un agente ad azione lenta.

Per i pazienti che hanno una sacroileite isolata, artrite periferica o entesite, la commissione raccomanda provvisoriamente l’iniezione locale di un glucocorticoide, da impiegare raramente e solo se nell’artrite periferica sono coinvolte non più di due articolazioni, e di evitare l'iniezione nel tendine di Achille, in quello rotuleo o nei tendini dei quadricipite nei pazienti con entesite.

Nei pazienti con axSpA attiva, gli esperti raccomandano fortemente di non utilizzare glucocorticoidi sistemici, salvo nei casi in cui un possa essere utile un breve ciclo di trattamento seguito da una rapida riduzione del dosaggio fino alla sospensione del farmaco, utile, per esempio nei pazienti con riacutizzazioni periferiche o durante la gravidanza o in presenza di una riattivazione concomitante di IBD.

AS stabile
Per i pazienti con spondilite anchilosante stabile che stanno facendo una terapia combinata - una combinazione di un FANS e un inibitore del TNF oppure una combinazione di un farmaco ad azione lenta e un inibitore del TNF  -  la commissione ha votato contro la continuazione della terapia combinata a favore della monoterapia con un anti-TNF. Tuttavia, ha precisato Ward, si tratta di una raccomandazione condizionale. Anche se ci sono situazioni in cui è meglio continuare con la terapia combinata, in generale gli autori della linea guida hanno ritenuto che, tenendo conto del rapporto rischio-beneficio della terapia combinata e di quello della monoterapia nei pazienti con AS stabile, il secondo approccio sia preferibile.

Anche nei pazienti con AS stabile, inoltre, è fortemente raccomandato l’esercizio fisico.

Per i pazienti con AS stabile e artrite all’anca avanzata, gli autori raccomandano fortemente l’intervento di sostituzione articolare.

Altre raccomandazioni riguardano condizioni particolari. Per esempio, in presenza di irite ricorrente, gli esperti raccomandano l’impiego domiciliare di un glucocorticoide topico sotto la supervisione di un oculista e l'uso di infliximab o adalimumab anziché di etanercept; in presenza di IBD, invece si raccomandano fortemente gli anticorpi monoclonali anti-TNF rispetto a etanercept e non viene indicato alcun FANS di scelta rispetto a un altro.

nr-axSpA attiva
Le raccomandazioni per il trattamento delle nr-axSpA sono sostanzialmente identiche a quelle per il trattamento dell’AS attiva, ha osservato Ward, tranne per il fatto che nelle nr-axSpA gli inibitori del TNF sono raccomandati in modo condizionato, mentre nell’AS attiva sono raccomandati fortemente.

nr-axSpA stabile
Nei pazienti con nr-axSpA stabile, le raccomandazioni degli esperti sono fortemente a favore dell’impiego dei FANS, di cui si suggerisce l’utilizzo al bisogno. Non è, invece, raccomandato il ricorso a una terapia combinata con un FANS oppure con un agente ad azione lenta più un inibitore del TNF, mentre si sostiene l’impiego dell’anti-TNF in monoterapia. Anche in questi pazienti è fortemente raccomandata anche la terapia fisica.

Ward ha, tuttavia, riferito che per molti degli aspetti che gli esperti hanno cercato di affrontare, le evidenze di qualità elevata sono in realtà limitate.