Spondiloartrite assiale, quanto č efficace una strategia Treat to Target? #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Una strategia treat to target per la gestione di pazienti con spondiloartrite assiale non č riuscita a raggiungere il suo endpoint primario di efficacia, ma ha comunque mostrato diverse indicazioni suggestive di beneficio rispetto alle normali cure in uno studio multicentrico e randomizzato con 160 pazienti. Lo studio Tight Control in Spondyloarthritis (TICOSPA) č stato presentato nel corso del congresso EULAR 2020.

Una strategia treat to target per la gestione di pazienti con spondiloartrite assiale non è riuscita a raggiungere il suo endpoint primario di efficacia, ma ha comunque mostrato diverse indicazioni suggestive di beneficio rispetto alle normali cure in uno studio multicentrico e randomizzato con 160 pazienti. Lo studio Tight Control in Spondyloarthritis (TICOSPA) è stato presentato nel corso del congresso EULAR 2020.

Lo studio TICOSPA è stato condotto in 10 centri francesi e 4 centri in Belgio e Paesi Bassi. Lo studio ha arruolato adulti con axSpA con diagnosi verificata da reumatologo, con un punteggio ASDAS maggiore di 2,1 che non avevano ancora ricevuto un bDMARD, non avevano ancora raggiunto il massimo del loro dosaggio di FANS e disponevano di alcuni risultati immunologici e di imaging di base.

I ricercatori hanno randomizzato 160 pazienti a gestire il trattamento con terapia T2T o abituale presso il centro di riferimento per prevenire la contaminazione incrociata delle strategie di gestione.
Il regime T2T prevedeva esami e consultazioni in ambulatorio ogni 4 settimane anziché ogni 3 mesi con le consuete cure, e richiedeva anche una strategia di gestione predefinita con istruzioni di trattamento basate sulla strategia inviata ai medici curanti.

L'età media dei pazienti era di 38 anni, gli era stato diagnosticato axSpA per una media di poco meno di 4 anni e il loro punteggio medio ASDAS all'ingresso era di 3.

La strategia di gestione treat to target (T2T) mirava a portare i pazienti a un punteggio di attività della malattia della spondilite anchilosante (ASDAS) inferiore a 2,1, come raccomandato per i pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA) da una task force internazionale.

L’endpoint primario dello studio era un miglioramento di almeno il 30% nella valutazione dell'indice di salute secondo i criteri ASAS (ASAS HI), una misura della qualità della vita correlata alla salute che gli organizzatori dello studio hanno selezionato in parte a causa di la sua distinzione dall'obiettivo del trattamento.

"Per la prima volta in reumatologia, abbiamo mirato all'infiammazione per avere un impatto su un altro dominio della malattia. Nonostante non sia stato raggiunto il significato statistico, vediamo una differenza tra i gruppi", ha dichiarato la dr.ssa Anna Moltó, reumatologo all'ospedale Cochin di Parigi.

Dopo 12 mesi nello studio, gli 80 pazienti axSpA assegnati al regime T2T avevano un tasso del 47% di raggiungimento dell'endpoint primario, rispetto al 36% degli 80 pazienti assegnati alle normali cure, una differenza dell'11% tra i gruppi con un valore P che si avvicinava ma non riusciva a raggiungere lo standard convenzionale di significatività statistica dopo aggiustamento per potenziali fattori di confondimento (p=0.09).

Sei esiti secondari hanno mostrato miglioramenti statisticamente significativi rispetto ai pazienti di controllo, tra cui l'Indice di attività della malattia da spondilite anchilosante (BASDAI), l'ASAS 20 e l'ASAS 40. Cinque ulteriori metriche hanno mostrato miglioramenti nominali tra i gruppi con la strategia T2T che non erano statisticamente significativi, comprese varie forme di ASDAS.

Un altro risultato notevole è venuto da un'analisi del rapporto costo-efficacia condotta dalla dr.ssa. Moltó e dai suoi collaboratori, che ha dimostrato che la strategia T2T era "dominante" sulla cura normale producendo sia risultati migliori che costi inferiori rispetto ai pazienti di controllo, anche se quasi il doppio dei pazienti del gruppo T2T aveva ricevuto un farmaco biologico antireumatico modificante la malattia (bDMARD) rispetto ai pazienti nel gruppo di trattamento abituale.

Infatti. durante i 12 mesi di studio, il 56% dei pazienti nel trattamento T2T ha iniziato il trattamento con un bDMARD, rispetto al 28% dei controlli. L'uso di FANS era simile tra i due sottogruppi di studio.

Il rapporto incrementale costo-utilità per il trattamento treat to target è stato di 19.430 euro (circa $ 22.000) per anno di vita guadagnato in qualità, mettendo la strategia nella gamma di un approccio "conveniente"; i due bracci di trattamento avevano anche una sicurezza comparabile, ha aggiunto la dott.ssa Moltó,

L'aumento dell'11% dei pazienti in terapia T2T che hanno ottenuto un miglioramento di almeno il 30% nel loro punteggio ASAS HI "è potenzialmente clinicamente rilevante" poiché il braccio di confronto nello studio ha ricevuto cure usuali "molto attive" e non era affatto un vero gruppo di controllo con placebo, ha osservato Maxime Dougados, reumatologo e professore di medicina presso il Cochin Hospital e ricercatore senior dello studio.

In generale, negli studi terapeutici sulle malattie reumatologiche un aumento assoluto del 10% o maggiore nell'incidenza di un risultato benefico è considerato clinicamente significativo se confrontato con un braccio di controllo attivamente trattato, ha osservato Douglas.
"L'uso del punteggio ASAS HI è stato molto ambizioso per lo studio, ed è un risultato molto rilevante", ha dichiarato Sofia Ramiro, reumatologa presso il Centro medico universitario di Leida (Paesi Bassi) che non era associata allo studio e ha presieduto la sessione.

"Abbiamo avuto studi sul T2T che hanno mostrato benefici quando l'attività della malattia era l'endpoint". Ma quando uno studio "prende di mira il trattamento per [ridurre] l'attività della malattia e quindi utilizza l'attività della malattia come misura del risultato, ci si aspetta di vedere un effetto, ma si tratta di un ragionamento circolare e ci rimangono sfide nell'interpretazione dei risultati. Ora abbiamo uno studio che è formalmente [neutro] ma con un endpoint diverso, più ambizioso. Tutte le indicazioni sono utili per il T2T a endpoint primario e per tutti gli altri endpoint. "

"Siamo stati in una situazione difficile nella scelta del risultato. Non sapevamo se un miglioramento del 30% nell'ASAS HI fosse davvero rilevante, ma sembra che lo sia", ha dichiarato Désirée van der Heijde, reumatologo e professore di medicina presso il Leiden University Medical Center e un collaboratore dello studio del dr.ssa Moltó.

"Sceglierei di nuovo ASAS HI come endpoint primario" per uno studio T2T in pazienti con axSpA, ha aggiunto, ma un miglioramento del 30% di questo punteggio come soglia di risposta andrebbe riconsiderato.

Sia il dr. Van der Heijde che il dr. Dougados hanno concordato che è necessario almeno uno studio aggiuntivo con un design un po 'simile per documentare meglio e confermare un ruolo per una strategia T2T nei pazienti con axSpA.

Moltó A. et al., Cluster Randomized pragmatic clinical trial evaluating the potential benefit of a tight control and treat to target strategy in axial spondyloarthritis: the results of the TICOSPA trial. THU0370 (2020)

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