Spondiloartrite assiale, riduzione infiammazione e progressione radiografica con certolizumab in Fase 3

Gli outcome ottenuti mediante imaging a 4 anni dall'inizio del trattamento con certolizumab pegol (CTZ) in pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA) hanno mostrato una ridotta progressione radiografica di malattia. Questi i risultati di RAPID-axSpA, un trial clinico randomizzato di Fase III che ha incluso sia pazienti affetti da spondilite anchilosante (AS), con evidenza radiografica di sacroiliite, sia quelli senza variazioni radiografiche iniziali all'inizio dello studio, pur in presenza di malattia attiva (nr-axSpA). Lo studio, pubblicato su ARD, si affianca ad una pubblicazione analoga che ha documentato la persistenza di miglioramenti clinici sostanziali a 4 anni a seguito del trattamento con il farmaco anti-TNF.

Gli outcome ottenuti mediante imaging a 4 anni dall'inizio del trattamento con certolizumab pegol (CTZ) in pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA) hanno mostrato una ridotta progressione radiografica di malattia. Questi i risultati di RAPID-axSpA, un trial clinico randomizzato di Fase III che ha incluso sia pazienti affetti da spondilite anchilosante (AS), con evidenza radiografica di sacroiliite, sia quelli senza variazioni radiografiche iniziali all'inizio dello studio, pur in presenza  di malattia attiva (nr-axSpA).

Lo studio, pubblicato su ARD, si affianca ad una pubblicazione analoga che ha documentato la persistenza di miglioramenti clinici sostanziali a 4 anni a seguito del trattamento con il farmaco anti-TNF.

Razionale e obiettivo dello studio
L'axSpA è una malattia cronica infiammatoria caratterizzata fondamentalmente dalla presenza di infiammazione a livello del rachide e delle articolazioni sacro-iliache (SIJ). I pazienti con evidenza di danno strutturale a carico delle SIJ (sacroileite radiografica), identificabile mediante imaging a raggi X e che soddisfa i criteri di classificazione modificati di New York (mNY), sono considerati affetti da AS (denominata anche come spondilite assiale radiografica: r-axSpA).

Ciò premesso, molti pazienti con axSpA non soddisfano i criteri modificati di NewYork; questi pazienti sono considerati affetti da nr-axSpA e possono andare incontro ad evoluzione verso AS. Queste due sottopopolazioni di pazienti presentano caratteristiche cliniche simili, rappresentando, pertanto, uno spettro della stessa malattia.

“Contrariamente a quanto osservabile per gli outcome clinici, ancora oggi i dati di imaging a lungo termine ottenuti in pazienti trattati con farmaci anti-TNF sono limitati – ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro -. In particolare, non ci sono ancora dati a lungo termine sul punteggio di progressione di malattia noto come mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) nei pazienti affetti da nr-axSpA”.

“Lo studio RAPID-axSpA è, ad oggi, il solo studio di dimensioni numeriche ragguardevoli disponibile ad aver incluso sia pazienti con AS che con nr-axSpA, dimostrando l'efficacia di CTZ sui segni e i sintomi di axSpA già entro le prime 12 settimane di trattamento, nonché la persistenza del beneficio fino a 4 anni”.

I risultati esposti in questa pubblicazione recente riportano i dati relativi agli outcome di imaging a 4 anni dal trattamento con CZP. Lo studio in questione, inoltre, è attualmente quello di imaging mediante risonanza magnetica a più lungo termine che sia stato condotto in pazienti con axSpA trattati con un farmaco anti-TNF e l'unico a presentare i dati radiografici e di imaging a risonanza magnetica sia di SIJ che del rachide in sottopopolazioni di pazienti con AS e con nr-axSpA.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio RAPID-axSpA era uno studio di Fase 3, in doppio cieco e controllato vs placebo fino alla 24esima settimana, poi in doppio cieco fino alla 48esima e, infine, in aperto fino alla settimana 204.

I pazienti che soddisfacevano i criteri ASAS per l'axSpA, con malattia attiva, erano stati stratificati per la presenza di AS o di nr-axSpA alla randomizzazione in base ai criteri modificati di New York.

CTZ era stato somministrato al dosaggio di 200 mg a cadenza quindicinale o di 400 mg a cadenza mensile. Dai risultati dello studio originale era emerso il soddisfacimento della risposta ASAS20 (endpoint primario) nel 67,4%, 72% e 62,8% dei pazienti sottoposti a trattamento con il farmaco anti-TNF (rispettivamente a 24, 48 e 96 settimane).
Su un totale di 315 pazienti reclutati nel trial, erano disponibili le radiografie della colonna relative a 196 pazienti, che sono state oggetto di approfondita analisi nel nuovo studio.

Le radiografie della colonna sono state valutate in base al punteggio mSASSS, mentre l'infiammazione documentata all'imaging a risonanza magnetica mediante  punteggio SPARCC (the Spondyloarthritis Research Consortium of Canada score) per le SIJ e il Berlin spinal score (la remissione era identificata da un punteggio SPARCC.

Risultati principali
I miglioramenti documentati mediante imaging a risonanza magnetica dall'inizio dello studio alla 12esima settimana si sono mantenuti fino alla 204esima settimana (SPARCC basale: AS=8,5; nr-axSpA= 7,5; SPARCC settimana 204: AS= 1,3; nr-axSpA= 2,4; Berlin score al basale: AS= 7,4; nr-axSpA= 4,4; Berlin score settimana 204: AS= 2,6; nr-axSpA=1,9).

Il 66,7% dei pazienti con AS e il 69,6% di quelli con nr-axSpA con punteggi SPARCC al basale ≥2, nonché il 57,3% dei pazienti con nr-axSpA con Berlin score al basale >2, hanno raggiunto la remissione di malattia alla settimana 204.

Quanto alle variazioni medie del punteggio di progressione radiografica mSASSS (in presenza di AS), i valori sono stati pari a 0,98 (IC95%= 0,34, 1,63) dal basale alla settimana 204; 0,67 (IC95%= 0,21, 1,13) dal basale alla settimana 96; 0,31 (IC95%= 0,02, 0,60) dalla settimana 96 alla settimana 204.

La variazioni corrispondenti di questo punteggio in pazienti con nr-axSpA sono state pari, invece, a 0,06 (IC95%= -0,17, 0,28), -0,01 (IC95%= -0,19, 0,17) e 0,07 (IC95%= -0,07, 0,20).

Da ultimo, il 4,5% dei pazienti con nr-axSpA ha soddisfatto i criteri mNY a 204 settimane, mentre il 4,3% dei pazienti ha disatteso i criteri nel lungo termine.

Riassumendo
In conclusione, i miglioramenti iniziali dell'infiammazione (documentata mediante imaging a risonanza magnetica) in una popolazione di pazienti con axSpa, trattati con CTZ (comprendendo tanto i pazienti con AS che quelli con nr-axSpA, si sono mantenuti fino a 204 settimane.

Le valutazioni di imaging a risonanza magnetica hanno dimostrato una rapida riduzione dei processi infiammatori nonché un tasso sostenuto di remissione di malattia sia a livello delle SIJ che della colonna. Inoltre, le valutazioni radiografiche hanno rivelato l'esistenza di un tasso ridotto di progressione del danno alla colonna nel corso dei primi 2 anni dello studio RAPID-axSpA, con una diminuzione del tasso di progressione del danno scheletrico osservata tra 2 e 4 anni, nonché una limitata progressione del danno a carico di SIJ nel corso dei 4 anni dello studio.

CTZ, pertanto, si configura come un'opzione terapeutica in grado di agire a lungo termine non solo sulla sintomatologia associata all'axSpA ma anche sulla progressione del danno associato alla malattia.

Nicola Casella

Bibliografia
1) van De Heijde D et al. Limited radiographic progression and sustained reductions in MRI inflammation in patients with axial spondyloarthritis: 4-year imaging outcomes from the RAPID-axSpA phase III randomised trial. ARD Online First, published on January 17, 2018 as 10.1136/annrheumdis-2017-212377
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2) van De Heijde D et al. Sustained efficacy, safety and patient-reported outcomes of certolizumab pegol in axial spondyloarthritis: 4-year outcomes from RAPID-axSpA. Rheumatology, Volume 56, Issue 9, 1 September 2017, Pages 1498–1509
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