Il trattamento precoce della spondiloartrite assiale (SpA) attiva con naprossene più infliximab ha portato a percentuali elevate di remissione, che poi sono state mantenute indipendentemente dal fatto che i pazienti avessero continuato o meno ad assumere il FANS dopo la sospensione del biologico, in uno studio internazionale, chiamato INSTANT, appena pubblicato sugli Annals of the Rheumatic Diseases.

I pazienti che hanno raggiunto una remissione parziale secondo i criteri dell’Assessment of Spondyloarthritis International Society dopo 28 settimane sono stati il 61,9% (IC al 95% 52,4-70,6 ) nel gruppo trattato con la combinazione di naprossene più infliximab e il 35,3% (IC al 95%; P = 0,002) in quello trattato con il solo naprossene.

Coloro che hanno raggiunto la remissione sono stati quindi suddivisi in due gruppi e uno ha continuato a prendere il FANS, mentre il secondo ha interrotto completamente la terapia. Dopo 52 settimane, i pazienti ancora in remissione erano il 47,5% nel primo gruppo e il 40% nel secondo, senza una differenza significativa tra i due (P = 0,38).

Alcuni dati hanno suggerito che fino alla metà dei pazienti con SpA trattati con inibitori del TNF entro i primi 3-5 anni dalla diagnosi può raggiungere la remissione. Questo, spiegano gli autori nell’introduzione, ha portato a chiedersi se iniziare ancora prima la terapia nei pazienti con SpA attiva non refrattari ai FANS porterebbe a percentuali di risposta ancora più elevate e, potenzialmente, anche a una remissione senza dover assumere il biologico, così come studiato di recente in grande dettaglio nei pazienti con artrite reumatoide.

Per testare quest’ipotesi, i ricercatori hanno effettuato un studio randomizzato, controllato e in doppio cieco, suddiviso in due fasi, che ha coinvolto un gruppo di pazienti con SpA in fase iniziale, attiva e di gravità moderata o elevata in base all’Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), mai trattati in precedenza con i biologici e non ancora refrattari ai FANS.

Nella prima parte del trial gli autori hanno arruolato 158 pazienti con un’infiammazione attiva dell’articolazione sacro-iliaca visibile alla risonanza magnetica e li hanno sottoposti a sei infusioni di infliximab per via endovenosa alla dose di 5 mg/kg o placebo, in entrambi casi in combinazione con naprossene orale alla dose di 1000 mg/die.

Più di due terzi dei pazienti erano uomini e l’età media era di 31 anni. Il tempo medio trascorso dalla diagnosi all’arruolamento era inferiore a un anno.

La remissione parziale è stata definita come un punteggio di 20 mm o inferiore su una scala di valutazione di 100 millimetri per tutti i domini della malattia.

La differenza statisticamente significativa tra il gruppo trattato con infliximab più naprossene e quello trattato con il solo FANS si è manifestata già a partire dalla seconda settimana.

Dopo 28 settimane, si sono visti miglioramenti importanti di almeno due punti dell’ASDAS nel 73,6% dei pazienti del gruppo infliximab e nel 34,1% del gruppo naprossene (P < 0,001) e si è raggiunta l’inattività della malattia secondo l’ASDAS rispettivamente nel 51,4% e nel 19,6% dei casi (P < 0,001).

Tra gli eventi avversi più comuni in entrambi i gruppi ci sono stati rinofaringite e mal di testa. L’incidenza degli eventi avversi gravi (tra cui enzimi epatici elevati, polmonite e anemia) è stata del 4,8% nel gruppo trattato con infliximab e 5,8% in quello di controllo.

Nella discussione gli autori riferiscono di essere rimasti sorpresi dall’alta percentuale di remissioni parziali (quasi il 35%) osservata nel gruppo trattato con il solo naprossene, perché altri studi sulla SpA avevano evidenziato nei pazienti trattati con il FANS percentuali di remissione solo del 15%, e suggeriscono che il loro risultato potrebbe essere legato al fatto che nel campione studiato la malattia era stata diagnosticata di recente.

Nella seconda fase dello studio, gli 82 pazienti che avevano raggiunto una remissione parziale dopo 28 settimane sono stati divisi in due gruppi, uno trattato con naprossene a una dose media giornaliera di 937 mg e uno non sottoposto più a nessun ulteriore trattamento, fino alla settimana 52 .

Nei 6 mesi c’è stata una diminuzione costante in entrambi i gruppi della percentuale di pazienti rimasti in remissione e la durata media della remissione è stata di 23 settimane nel gruppo trattato con naprossene e 12,6 settimane nel gruppo che non ha più fatto alcun trattamento (P = 0,38).

Un numero elevato di pazienti, tuttavia, ha continuato ad avere una bassa attività della malattia misurata con l’indice BASDAI, con punteggi rimasti inferiori al 3 alla settimana 52 nel 93,8% dei soggetti del gruppo naprossene e nell’87,1% di quelli del gruppo che aveva sospeso la terapia.

Secondo l’analisi di regressione, l'unico fattore predittivo di remissione a un anno è risultato la durata della malattia.

Dei pazienti che hanno partecipato alla seconda fase dello studio, il 78% era stato trattato con infliximab nella prima fase e, nonostante la sospensione della terapia con il biologico, quasi la metà era ancora in remissione parziale dopo un anno.

Nel complesso, scrivono gli autori, i dati suggeriscono che sia la combinazione di infliximab e naprossene sia la monoterapia con naprossene nelle prime 6 settimane hanno avuto benefici duraturi in quei pazienti che hanno raggiunto una remissione parziale. Ora, sottolineano, sarà importante valutare se sia possibile mantenere un livello così basso di attività della malattia per più di 6 mesi.

J. Sieper, et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, part 1. Ann Rheum Dis 2013; DOI: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.
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J. Sieper, et al. Maintenance of biologic-free remission with naproxen or no treatment in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from a 6-month, randomized, open label follow-up study, INFAST part 2. Ann Rheum Dis 2013; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203460.
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