Spondiloartriti, aggiornate linee guida ACR di trattamento

Pubblicati su Arthritis Care and Research, a distanza di 4 anni, gli aggiornamenti alle linee guida ACR sul trattamento delle spondiloartriti, in particolare della spondilite anchilosante e della spondiloartrite assiale non radiografica (nr-axSpA). La nuova formulazione delle linee guida tiene conto dell'introduzione di nuove opzioni di trattamento delle condizioni succitate e si concentra anche su tematiche relative all'imaging dello scheletro assiale.

Pubblicati su Arthritis Care and Research, a distanza di 4 anni, gli aggiornamenti alle linee guida ACR sul trattamento delle spondiloartriti, in particolare della spondilite anchilosante e della spondiloartrite assiale non radiografica (nr-axSpA).

La nuova formulazione delle linee guida tiene conto dell’introduzione di nuove opzioni di trattamento delle condizioni succitate e si concentra anche su tematiche relative all’imaging dello scheletro assiale.

Le raccomandazioni pubblicate hanno seguito i dettami della metologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) per la classificazione dell’evidenza scientifica.

Dopo rassegna sistematica esperta della letteratura, condotta sulla base delle domande formulate secondo il modello PICO (problem/patient/population; intervention; comparison/control; outcome) - un metodo utilizzato nella pratica basata sulle evidenze per formulare in maniera strutturata un quesito sanitario specifico da parte di professionisti – è stata passata in rassegna l’evidenza scientifica disponibile e distillata per implementare le nuove raccomandazioni, sottoposte a processo di votazione (percentuale di accordo minima richiesta: 70%).

Sintesi delle principali raccomandazioni emerse
Il processo di ricerca e distillazione dell’evidenza ha portato alla formulazione di 86 raccomandazioni, con gradi diversi di evidenza.
Lasciando al lettore la lettura completa del documento per le opportune valutazioni e approfondimenti, riportiamo di seguito una sintesi delle raccomandazioni più importanti, limitate alla sola terapia farmacologica.

- Raccomandazioni per il trattamento della spondilite anchilosante attiva
o FANS
ACR ne raccomanda l’impiego in pazienti con SA attiva (raccomandazione forte); si consiglia trattamento continuo in luogo di quello al bisogno (raccomandazione condizionale); non esistono raccomandazioni sul FANS da preferire

o Sulfasalazina, Methotrexato, Tofacitinib
Se ne raccomanda l’impiego, indipendentemente dal trattamento con FANS (raccomandazione condizionale); dovrebbe essere preso in considerazione il trattamento con sulfasalazina e metotrexato non solo nei pazienti artrite periferica prominente ma anche per mancata disponibilità di farmaci anti-TNF

o Secukinumab, Ixekizumab
Si raccomanda il trattamento con secukinumab o ixekizumab, nonostante il trattamento con FANS (raccomandazione forte); è da preferire il trattamento con secukinumab o ixekizumab rispetto al trattamento con tofacitinib (raccomandazione condizionale)

o TNFi
Si raccomanda il trattamento con farmaci anti-TNF, nonostante il trattamento con FANS (raccomandazione forte); è da preferire il trattamento con farmaci anti-TNF rispetto a quello con tofacitinib, secukinumab o ixekizumab (raccomandazione condizionale); non esistono raccomandazioni sul farmaco anti-TNF da preferire.
I pazienti adulti con SA attiva e controindicazione all’impiego dei farmaci anti-TNF dovrebbero essere trattati con secukinumab o ixekizumab anziché con MTX, sulfasalazina o tofacitinib (raccomandazione condizionale); secukinumab o ixekizumab dovrebbero essere preferiti anche al trattamento con un farmaco anti-TNF differente in pazienti con mancata risposta ad un primo farmaco anti-TNF (raccomandazione condizionale); in pazienti con mancata risposta secondaria ad un farmaco anti-TNF si raccomanda il ricorso ad un farmaco anti-TNF anziché ad un farmaco biologico di classe differente (raccomandazione condizionale); indipendentemente dalla risposta al primo farmaco anti-TNF impiegato, si sconsiglia lo switch terapeutico con un biosimilare del primo farmaco anti-TNF; si raccomanda, invece, il trattamento con un nuovo farmaco biologico in luogo di  sulfasalazina o MTX

o Glucocorticoidi
Si sconsiglia il trattamento con glucocorticoidi sistemici (raccomandazione forte a sfavore). Si raccomanda il trattamento con glucocorticoidi somministrati localmente per via parenterale, rispetto al trattamento con glucocorticoidi locali, nei pazienti adulti con sacroilite attiva o malattia assiale stabile con entesite attiva o artrite periferica (raccomandazione condizionale). Andrebbero evitate le iniezioni peritendinee (tendine di Achille, patellare e del quadricipite)

- Raccomandazioni per il trattamento della spondilite anchilosante stabilizzata  
o FANS
ACR ne raccomanda l’impiego in pazienti con SA stabilizzata (raccomandazione forte); si consiglia trattamento continuo in luogo di quello al bisogno (raccomandazione condizionale); non esistono raccomandazioni sul FANS da preferire

o TNFi
In presenza di trattamento concomitante FANS e farmaci anti-TNF, si consiglia di continuare la terapia con questi ultimi (raccomandazione condizionale); lo stesso dicasi se il trattamento concomitante è tra DMARDcs  e farmaci anti-TNF. Si raccomanda che gli adulti trattati con il farmaco anti-TNF originator non passino a trattamento con biosimilare di questo farmaco (raccomandazione forte)

o Farmaci biologici
Si consiglia di non sospendere o ridurre la posologia del farmaco biologico in uso nei pazienti adulti con SA stabilizzata (raccomandazione condizionale a sfavore)

- Raccomandazioni per il trattamento di adulti con spondilite anchilosante attiva o stabilizzata  
o Si sconsiglia il trattamento concomitante con farmaci anti-TNF e MTX a dose ridotta in questi pazienti (raccomandazione condizionale a sfavore)

- Raccomandazioni per il trattamento di adulti con comorbilità associate a spondilite anchilosante 
o Si consiglia, nei pazienti adulti con irite ricorrente, la prescrizione di glucocorticoidi topici – usati in ambito domestico per ridurre tempestivamente la severità e la durata dei sintomi oculari  (raccomandazione condizionale). Inoltre, si consiglia il ricorso ai farmaci anti-TNF rispetto agli altri farmaci biologici per trattare questa comorbilità ricorrente (raccomandazione condizionale). In pazienti con malattia infiammatoria intestinale, si sconsiglia, invece, la scelta di una qualsiasi FANS per attenuare il rischio di peggioramento della sintomatologia; inoltre si raccomanda il trattamento con farmaci anti-TNF rispetto ad altri farmaci biologici nel trattamento di questi pazienti (raccomandazione condizionale)

- Raccomandazioni per il trattamento di pazienti adulti con nr-axSpA attiva  
o FANS
ACR ne raccomanda l’impiego in pazienti con nr-axSpA (raccomandazione forte); si consiglia trattamento continuo in luogo di quello al bisogno (raccomandazione condizionale); non esistono raccomandazioni sul FANS da preferire

o Sulfasalazina, Methotrexato, Tofacitinib
Se ne raccomanda l’impiego in pazienti adulti con nr-axSpA, indipendentemente dal trattamento con FANS (raccomandazione condizionale)

o Secukinumab, Ixekizumab
Si raccomanda il trattamento con secukinumab o ixekizumab, indipendentemente dal trattamento con FANS (raccomandazione forte), e se ne consiglia il loro impiego rispetto al trattamento con tofacitinib (raccomandazione condizionale)

o  TNFi
Si raccomanda il trattamento con farmaci anti-TNF, nonostante il trattamento con FANS (raccomandazione forte); è da preferire il trattamento con farmaci anti-TNF rispetto a quello con tofacitinib, secukinumab o ixekizumab (raccomandazione condizionale); non esistono raccomandazioni sul farmaco anti-TNF da preferire.
I pazienti adulti con nr-axSpA attiva e controindicazione all’impiego dei farmaci anti-TNF dovrebbero essere trattati con secukinumab o ixekizumab anziché con MTX, sulfasalazina o tofacitinib (raccomandazione condizionale); secukinumab o ixekizumab dovrebbero essere preferiti anche al trattamento con un farmaco anti-TNF differente in pazienti con mancata risposta ad un primo farmaco anti-TNF (raccomandazione condizionale); in pazienti con mancata risposta secondaria ad un farmaco anti-TNF si raccomanda il ricorso ad un farmaco anti-TNF anziché ad un farmaco biologico di classe differente (raccomandazione condizionale); indipendentemente dalla risposta al primo farmaco anti-TNF impiegato, si sconsiglia lo switch terapeutico con un biosimilare del primo farmaco anti-TNF; si raccomanda, invece, il trattamento con un nuovo farmaco biologico in luogo di  sulfasalazina o MTX

o Glucocorticoidi
Si sconsiglia il trattamento con glucocorticoidi sistemici (raccomandazione forte a sfavore). Si raccomanda il trattamento con glucocorticoidi somministrati localmente per via parenterale, rispetto al trattamento con glucocorticoidi locali, nei pazienti adulti con sacroilite attiva o malattia assiale stabile con entesite attiva o artrite periferica (raccomandazione condizionale). Andrebbero evitate le iniezioni peritendinee (tendine di Achille, patellare e del quadricipite)

- Raccomandazioni per il trattamento di adulti con nr-axSpA stabilizzata
o FANS
Si consiglia il ricorso ai FANS al bisogno rispetto al trattamento continuo (raccomandazione condizionale); non vi sono FANS di scelta da privilegiare

o TNFi
Si consiglia, in luogo del trattamento concomitante con FANS e farmaci anti-TNF, di continuare il trattamento solo con questi ultimi (raccomandazione condizionale); lo stesso dicasi se il trattamento concomitante è tra DMARDcs  e farmaci anti-TNF. Si raccomanda che gli adulti trattati con il farmaco anti-TNF originator non passino a trattamento con biosimilare di questo farmaco (raccomandazione forte)

o Farmaci biologici
Si consiglia di non sospendere o ridurre la posologia del farmaco biologico in uso nei pazienti adulti con nr-axSpa stabilizzata (raccomandazione condizionale a sfavore)

- Raccomandazioni per il trattamento di pazienti adulti con nr-axSpa attiva o stabilizzata  
Si sconsiglia il trattamento concomitante con farmaci anti-TNF e MTX a dose ridotta in questi pazienti (raccomandazione condizionale a sfavore)

Riassumendo
In estrema sintesi, dalla lettura delle raccomandazioni pubblicate, emerge una sostanziale somiglianza tra quelle relative al trattamento della SA e quelle relative alla nr-axSpA.
 I farmaci anti-TNF sono raccomandati rispetto a secukinumab o ixekizumab come farmaco biologico di prima scelta. Secukinumab e ixekizumab sono raccomandati, invece, rispetto all’impiego di un secondo farmaco anti-TNF in caso di mandata risposta primaria ad un primo farmaco anti-TNF impiegato.

E’ emerso anche che i farmaci anti-TNF, secukinumab e ixekizumab sono favoriti rispetto a tofacitinib.

Sono sconsigliati i regimi di co-somministrazione di MTX a dose ridotta e farmaco anti-TNF, come pure la sospensione o la riduzione graduale della posologia nei pazienti con malattia stabilizzata.

Da ultimo, è emerso che sulfasalazina è raccomandata solo per le artriti periferiche persistenti, in presenza di controindicazioni all’impiego dei farmaci anti-TNF.

Nicola Casella

Bibliografia
Ward MMet al. 2019 update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis [published online August 21, 2019]. Arthritis Care Res. doi:10.1002/acr.24025
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