Spondiloartriti assiali, aggiornamento congiunto ASAS-EULAR delle Linee Guida 2010

E' stato recentemente pubblicato, sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases, un corposo aggiornamento delle linee guida congiunte ASAS-EULAR, relativo alla gestione e al trattamento delle spondiloartriti assiali (axSpA). Il nuovo documento, che consta di 13 raccomandazioni, integra le linee guida per per la gestione e il trattamento della spondilite anchilosante (AS) e la spondiloartrite assiale (axSpA) e si focalizza, dal punto di vista terapeutico, sull'impiego dei farmaci anti-TNF e dei nuovi inibitori di IL-17.

E' stato recentemente pubblicato, sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases, un corposo aggiornamento delle linee guida congiunte ASAS-EULAR, relativo alla gestione e al trattamento delle spondiloartriti assiali (axSpA).

Il nuovo documento, che consta di 13 raccomandazioni, integra le linee guida per per la gestione e il trattamento della spondilite anchilosante (AS) e la spondiloartrite assiale (axSpA) e si focalizza, dal  punto di vista terapeutico, sull'impiego dei farmaci anti-TNF e dei nuovi inibitori di IL-17.

Cenni sulla axSpA: verso una definizione univoca condivisa
La spondiloartrite assiale (axSpA) è una malattia reumatica infiammatoria caratterizzata dalla presenza di presentazioni cliniche differenti.

Il dolore cronico lombare rappresenta il sintomo principale delle malattia, spesso di natura infiammatoria e associato a rigidità pronunciata e miglioramento dell'algia con l'esercizio fisico.
Altre manifestazioni muscolo-scheletriche di axSpA sono l'artrite, l'entesite e la dattilite.
A queste si aggiungono anche manifestazioni extra-articolari quali l'uveite anteriore, la psoriasi e la malattia infiammatoria intestinale.

Storicamente, i pazienti allo stadio finale di malattia sono identificabili per un incurvamento della schiena caratteristico e la presenza di sindesmofiti, rilevata mediante radiografia del rachide.

Successivamente, la sacroilite radiografica è divenuto il fattore chiave nella diagnosi e nella classificazione dei pazienti.

Nel passato, i criteri modificati di New York per la spondilite anchilosante (SA) era quelli più utilizzati per la valutazione degli outcome nei trial clinici farmacologici (e non solo).

Solo recentemente si è compreso che la sacroilite radiografica rappresenta solo un fattore di identificazione tardiva di  malattia (che ha una sua progressione naturale) in molti pazienti, che la MRI potrebbe rilevare segni di infiammazione ad uno stadio molto precoce di malattia rispetto  a quanto fanno le radiografie con il danno strutturale e che i pazienti possono ricevere diagnosi di malattia anche in base ad un pattern clinico caratteristico, anche in presenza di normali test di imaging.

Con il termine axSpA si comprende, pertanto, l'intero spettro dei pazienti con sacroilite radiografica (SA o r-axSpA) e senza sacroililte – spondilite assiale non radiografica (nr-axSpA).

Ancora esiste un dibattito acceso tra gli esperti se la SA e la nr-axSpA debbano essere considerate come due entità nosologiche distinte o come un continuum della stessa storia naturale di malattia.

L'opinione attualmente prevalente è quella secondo la quale axSpA raggruppa uno spettro unico di malattia, nel quale singoli pazienti con nr-axSpA possono andare incontro a variazioni radiografiche nel corso del tempo.

Tuttavia, non tutti i pazienti con nr-axSpA sviluppano sacroilite radiografica, così come non tutti i pazienti con sacroilite radiografica sviluppano sindesmofiti.

Infatti, la sacroilite radiografica divide artificialmente lo spettro della axSpA in due gruppi, ed è improbabile che la sola presenza di sacroilite radiografica sia rilevante per l'outcome di malattia.

Nel complesso, le argomentazioni per l'utilizzo del solo termine di axSpA nella pratica clinica cominciano ad essere prevalenti.

Cenni sulla metodologia di implementazione delle Linee Guida
Le nuove LG hanno aggiornato ed integrato le raccomandazioni per la SA e quelle relative all'impiego dei farmaci anti-TNF nella axSpA in un unico set di raccomandazioni applicabile all'intero spettro dei pazienti con axSpA.

A tal scopo, sono state condotte, innanzi tutto, due ricerche sistematiche della letteratura, finalizzate alla raccolta dell'evidenza disponibile in merito a tutte le opzioni di trattamento (farmacologiche e non farmacologiche) pubblicate dal 2009.

Dopo una discussione dei risultati all'interno dello steering group e dopo la loro presentazione alla Task Force congiunta ASAS-EULAR, sono stati formulati 5 principi generali e 13 raccomandazioni.
Il consenso sui singoli principi e le singole raccomandazioni è stato ottenuto mediante votazione.

Differenze tra le nuove e le vecchie Linee Guida
Rimandando il lettore alla lettura completa del documento (1), in estrema sintesi, i punti di novità dell'update delle LG appena pubblicato sulla gestione della axSpA sono i seguenti:
- si semplifica il processo terapeutico, combinando, in un singolo algoritmo di trattamento, sia la SA che la nr-axSpA, comprendendo sia la malattia periferica che quella assiale.
- si introduce una nuova opzione terapeutica, rappresentata dagli inibitori di IL-17
- si danno indicazioni più dettagliate sul timing relativo all'inizio, alla continuazione e alla cessazione del trattamento con DMARDb

Le LG del 2010 prevedevano una raccomandazione che concerneva tanto le manifestazioni extra-articolari di malattia che la presenza di comorbilità. Le nuove LG hanno rimosso questa raccomandazione in quanto gli estensori delle LG hanno ritenuto che tali aspetti fossero sufficientemente coperti dai principi generali e dalle altre raccomandazioni contenute nell'update.

Cenni sui temi trattati dalle varie raccomandazioni (focus sulla terapia)
Le prime tre raccomandazioni si occupano della medicina personalizzata, includendo alcuni aspetti relativi al target di trattamento e al suo monitoraggio.

La raccomandazione 4, invece, si occupa della gestione non farmacologica della malattia.

La raccomandazione 5, che descrive il ruolo centrale dei FANS come opzione di trattamento di prima linea, recita: “I pazienti che soffrono di dolore e rigidità dovrebbero far ricorso ai FANS come trattamento di prima linea fino alla dose massima, tenendo sempre conto dell'aspetto rischio-beneficio. Nei pazienti che rispondono bene ai FANS, è da preferire l'uso continuo”.

Le raccomandazioni 6-8 definiscono il ruolo piuttosto modesto degli analgesici e sconsigliano il ricorso ai glucocorticoidi e ai DMARDcs nei pazienti con axSpA a predominante coinvolgimento assiale.
In particolare, con riferimento al trattamento con glucocorticoidi,  l'impiego di GC sistemici per la malattia assiale non era supportato dBiblia evidenza scientifica già nelle raccomandazioni al trattamento del 2010.
Il nuovo documento, invece, afferma che “...sono da prendere in considerazione le iniezioni di GC dirette al sito locale di infiammazione muscolo-scheletrica, mentre i pazienti con malattia assiale non dovrebbero essere trattati per lungo tempo con GC sistemici”.

Le raccomandazioni 9 e 10 fanno riferimento all'impiego di DMARDb – farmaci anti-TNF e inibitori di IL-17 – nei pazienti con attività di malattia elevata, nonostante l'impiego (per intolleranza o presenza di controindicazioni) di almeno due FANS. La raccomandazione in questione afferma anche che questi pazienti candidati al trattamento sopra citato dovrebbero avere livelli elevati di CRP e/o infiammazione definita in base a MRI e/o evidenza radiografica di sacroilite.
La pratica clinica corrente prevede di iniziare il trattamento con un farmaco anti-TNF e di tener presente, in caso di insuccesso terapeutico, lo switch ad altro farmaco della stessa classe o, in alternativa, ad un farmaco inibitore di IL-17.

La raccomandazione 11 afferma che è possibile prendere in considerazione la riduzione graduale (non la sospensione) del trattamento con DMARDb in pazienti con remissione sostenuta mentre le ultime due raccomandazioni (12-13) trattano di chirurgia e fratture del rachide.

Nicola Casella

Bibliografia
van der Heijde D, et al "2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis" Ann Rheum Dis 2017; DOI:10.1136/annrheumdis-2016-210770.
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