Spondiloartriti e artrite psoriasica, pubblicato aggiornamento Task Force Internazionale su trattamento a target (T2T)

A distanza di 5 anni dal primo documento, sono state pubblicate su Annals of the Rheumatic Diseases gli update relativi alle raccomandazioni sul trattamento T2T nei pazienti con spondiloartrite assiale (ax-SpA), spondiloartrite periferica e artrite psoriasica (PsA). "L'adesione a queste raccomandazioni emendate alla luce delle nuove conoscenze sulla fisiopatologia di queste condizione e sulle opzioni di trattamento - scrivono gli estensori del documento - potrebbe migliorare in modo significativo gli outcome di trattamento di questi pazienti".

A distanza di 5 anni dal primo documento, sono state pubblicate su Annals of the Rheumatic Diseases gli update relativi alle raccomandazioni sul trattamento T2T nei pazienti con spondiloartrite assiale (ax-SpA), spondiloartrite periferica e artrite psoriasica (PsA).
“L'adesione a queste raccomandazioni emendate alla luce delle nuove conoscenze sulla fisiopatologia di queste condizione e sulle opzioni di trattamento – scrivono gli estensori del documento – potrebbe migliorare in modo significativo gli outcome di trattamento di questi pazienti”.

Cenni sul razionale e sulle modalità di implementazione del documento
Nel 2012, una task force internazionale di esperti avava già sviluppato delle raccomandazioni sui target di trattamento nelle spondiloartriti e sulle strategie di trattamento specifiche da adottare.
Tutte le raccomandazioni sviluppate in quel contesto, tuttavia, si basavano su livelli di evidenza  poco robusti (categoria 5), derivanti fondamentalmente dall'opinione degli esperti sostanziata da prove di efficacia indiretta.

Queste raccomandazioni sono state rivalutate alla luce delle nuove conoscenze sulla fisiopatologia di questa condizione e sulle opzioni di trattamento, previa analisi sistematica della letteratura, da una task force di reumatologi, dermatologi, pazienti e da personale paramedico.

Le nuove 11 raccomandazioni relative al T2T, frutto della distillazione dell'evidenza disponibile e sviluppate nel corso di un consensus meeting, affrontano alcune problematiche relative al trattamento nelle condizioni di malattia sopra indicate.

Le principali novità emerse dall'aggiornamento delle linee guida 2012
  • Alcune raccomandazioni sono rimaste immutate nella loro formulazione mentre altre hanno subito rimaneggiamenti significativi o riformulate ex novo. La Task Force 2017 è arrivata all'implementazione di un singolo set di raccomandazioni sia per la SpA assiale e periferica che per la PsA
  • Sono rimaste ancora irrisolte la questioni relative all'opportunità che la PsA debba essere valutata utilizzando punteggi compositi unidimensionali per ciascuni dei domini di malattia coinvolti o punteggi multidimensionali
  • E' stato raggiunto un ampio accordo, ora meglio supportato dai dati attualmente disponibili rispetto a quelli presenti nel 2012, sul fatto che la condizione di remissione/malattia inattiva e, in alternativa, della condizione di ridotta/minima attività di malattia rappresentino i target principali per il trattamento della PsA. 
  • Quanto agli strumenti per valutare se il paziente “sta raggiungendo il target”, si raccomanda il ricorso ai punteggi ASDAS (the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)  per l'ax-SpA, e del DAPSA (the Disease Activity  index for PSoriatic Arthritis) e della MDA (Minimal Disease Activity) per la PsA, per quanto tale decisione non sia stata supportata da tutti i membri della Task Force.
  • Si ritiene fondamentale al raggiungimento dell'obiettivo T2T l'instaurazione di un'alleanza terapeutica medico-paziente
  • La remissione o la ridotta attività di malattia rappresentano il target di trattamento da raggiungere nella SpA.
Elenco delle raccomandazioni aggiornate
Lasciando al lettore la consultazione integrale del documento per gli opportuni approfondimenti, riportiamo di seguito l'elenco delle nuove raccomandazioni finalizzate all'adozione dell'approccio T2T nelle spondiloartriti:
  • Il target del trattamento dovrebbe essere quello della remissione clinica o della malattia inattiva della manifestazioni muscoloschele ed extra-scheletriche
  • Il target dovrebbe essere personalizzato e basarsi sulle manifestazioni cliniche di malattia in atto, Dovrebbe essere presa in considerazione anche la modalità di raggiungimento del target quando si determina il tempo richiesto per raggiungere l'obiettivo  
  • Sia la remissione clinica che la malattia inattiva dovrebbero essere definite come l'assenza di  evidenza clinica e di laboratorio di attività di malattia significativa   
  • L'attività di malattia ridotta o quella minima possono rappresentare dei target alternativi di trattamento 
  • L'attività di malattia dovrebbe essere misurata mediante segni e sintomi clinici e mediante agenti reattivi di fase acuta acute 
  • Dovrebbero essere utilizzate nella pratica clinica misure validate di attività di malattia muscoloscheletrica e ricorrere alla valutazione delle manifestazioni cutanee o extra-articolari rilevanti  al fine di definire il target e guidare le decisioni terapeutiche. Inoltre, la frequenza di queste misure dovrebbe dipendere dal livello di attività di malattia 
  • Il punteggio ASDAS dovrebbe essere lo strumento di misurazione dell'attività di malattia da preferire nella SpA. I punteggi DAPSA e la MDA, invece, dovrebbero essere presi i considerazione per la PsA  
  • Nella scelta del target terapeutico e della scelta della misura di attività di malattia bisognerebbe tener conto delle comorbilità eventuali associate, dei fattori legati al paziente e dei rischi legati al farmaco utilizzato  
  • Possono essere utilizzati i risultati di imaging per la gestione clinica di malattia, in aggiunta alle misure cliniche e di laboratorio 
  • Una volta che il target di trattamento è raggiunto,  questo dovrebbe essere mantenuto durante il corso della malattia 
  • I pazienti dovrebbero essere informati e coinvolti attivamente nelle discussioni relative al target di trattamento da raggiungere e sui rischi e i benefici della strategia di trattamento adottata
Nicola Casella

Bibliografia
Smolen JS et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis (2017): e-pub ahead-of-print 
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