Terapia intra-articolare nelle artropatie periferiche, anticipazioni delle Linee guida #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Presentate in anteprima, nel corso di una delle sessioni del congresso EULAR di quest'anno, le prime Linee guida evidence based EULAR relative al corretto impiego della terapia intra-articolare nelle artropatie periferiche. Le Linee guids saranno prossimamente pubblicate su ARD, rivista ufficiale EULAR.

Nel corso di una delle sessioni del congresso EULAR di quest’anno, tenutosi in maniera virtuale, sono state presentate in anteprima le prime Linee guida evidence based EULAR, di prossima pubblicazione, relative al corretto impiego della terapia intra-articolare nelle artropatie periferiche.

Il ricorso alla terapia intra-articolare potrebbe rappresentare un caposaldo della pratica reumatologica ma, fino ad ora, non erano mai state pubblicate raccomandazioni ufficiali su come utilizzarla al meglio nella pratica clinica quotidiana.

“E’ su questi presupposti che sono nate le nuove raccomandazioni EULAR per il trattamento intra-articolare delle artropatie – ha spiegato la portavoce della - Task Force EULAR sulla terapia intra-articolare – la prof.ssa Jacqueline Uson della Clinica S. Elena di Madrid – che ha presentato le nuove Linee guida nel corso di una sessione dedicata”.

“A tal proposito, va ricordato come esista un’ampia variabilità nei modi di impiego e di somministrazione delle terapie intra-articolari nei pazienti – aggiunge Uson – in ragione dell’esistenza di diversi modi di vedere e di consuetudini acquisite in base al luogo geografico di residenza, all’organizzazione dei sistemi sanitari, al training verso queste pratiche e all’età. Tutti questi fattori potrebbero influenzare l’efficacia e la safety della terapia intra-articolare”.

Cenni sull’implementazione delle nuove Linee guida
L’obiettivo di queste Linee guida è stato quello di stabilire delle raccomandazioni basate sull’evidenza per guidare i professionisti sanitari ad utilizzare la terapia intra-articolare in pazienti adulti affetti da artropatie periferiche.

Il gruppo di studio deputato alla loro implementazione, ha sviluppato, in primo luogo, 32 quesiti secondo la metodologia PICO (Population/Problem, Intervention, Comparison and Outcome) relativi a 7 differenti categorie. A questo punto, hanno effettuato sei ricerche sistematiche di letteratura sulla terapia intra-articolare, considerando un arco temporale di pubblicazione degli studi compreso tra il 1946 e il 2019.

Nel fare ciò, la relatrice ha riconosciuto le difficoltà legate a questo primo step, in ragione del fatto che la terapia intra-articolare è utilizzata in un ampio range di condizioni cliniche, dall’osteoartrosi alle diverse tipologie di sinovite.

Per affrontare la questione, i ricercatori hanno sviluppato due survey, una costituita da 160 item per i professionisti sanitari e una da 44 item per i pazienti, ricevendo 186 risposte nel primo caso e 200 nel secondo.
Il processo di distillazione dell'evidenza (e il grado di accordo con le raccomandazioni implementate, reso possibile utilizzando la tecnica Delphi) ha portato all'elaborazione di 5 principi generali e 11 raccomandazioni.

Sintesi delle tematiche principali affrontate nelle Linee Guida
I principi generali e le raccomandazioni alla base del documento guardano alle fasi precedenti, concomitanti e successive al trattamento intra-articolare.

Le nuove Linee guida sottolineano l’importanza dell’alleanza medico-paziente in merito all’adozione della terapia. E’ stata sottolineata l’importanza della prima raccomandazione del documento, che sottolinea il dovere imperativo del medico di informare in modo esaustivo il paziente sulla natura della procedura utilizzata, il prodotto utilizzato per l’infiltrazione e i possibili effetti – sia positivi che negativi – in presenza di una dichiarazione di consenso informato richiesta espressamente e documentata.

“Quanto ricordato nella prima raccomandazione pare ovvio – ha commentato la prof.ssa Uson -. Eppure, dalla lettura dei risultati delle survey è emerso che né i medici né i pazienti sono aderenti a quanto detto sopra”.
Le raccomandazioni si sono focalizzate anche sul setting ottimale per l’esecuzione della terapia infiltrativa e sull’impiego dell’ecografia, dove possibile, per garantire un trattamento intra-articolare più accurato.

Un’altra raccomandazione si è focalizzata sul quando sono da considerarsi sicure le iniezioni intra-articolari in gravidanza, mentre un’altra ha affrontato il tema dell’impiego degli anestetici locali.

Da ultimo, è stata oggetto di raccomandazione anche il trattamento intra-articolare di popolazioni speciali di pazienti, come quelli affetti anche da diabete e da agenti anti-trombotici.

Gli estensori delle linee guida si augurano che il loro lavoro possa essere utile ai fini dell’uniformazione delle pratiche e della qualità della cura e auspicano la traduzione di queste Linee guida nelle differenti lingue per agevolare la loro disseminazione tramite associzioni di pazienti ed altre società scientifiche.

Ecco, di seguito, l’elenco completo dei principi generali e delle raccomandazioni presenti nel documento.

Principi generali
1. La terapia intra-articolare è raccomandata ed ampiamente utilizzata nella gestione delle malattie articolari
• Lo scopo alla base dell’utilizzo di prodotti iniettivi è specifico in base al target terapeutico perseguito
• Qualunque trattamento, compresi quelli per via intra-articolare, deve essere somministrato in base alle migliori pratiche
• Sia la posologia che l’approccio terapeutico devono essere definiti per ciascuna indicazione e articolazione, e potrebbero non essere intercambiabili tra le diverse indicazioni

2. Lo scopo della terapia intra-articolare è quello di migliorare gli outcome centrati sul paziente
• Gli outcome centrati sul paziente sono quelli rilevanti per il paziente, come benefici, danni, preferenze oppure implicazioni per l’autogestione

3. I fattori contestuali sono importanti e contribuiscono agli effetti della terapia intra-articolare
• I fattori contestuali (es: comunicazione efficace, aspettative dei pazienti o setting di esecuzione delle procedure) potrebbero influenzare l’outcome delle terapie intra-articolari
• Andrebbe valutata la magnitudo dell’effetto placebo associato con questa modalità di somministrazione

4. La terapia intra-articolare dovrebbe essere indicata nel contesto di un processo di informazione totalmente individualizzato e un processo decisionale condiviso medico-paziente
• Il processo decisionale condiviso implica il coinvolgimento di pazienti insieme ai loro caregiver nel prendere decisioni relative al processo di cura, e dovrebbe essere informato alle migliori evidenze disponibili relative alle possibili opzioni di trattamento, ai benefici come pure ai danni possibili, tenendo presenti le preferenze dei pazienti

5. Un ampio spettro di professionisti sanitari ricorre alla terapia intra-articolare di routine

Raccomandazioni di trattamento
1. Il paziente deve essere attentamente informato sulla natura della procedura, il prodotto iniettivo utilizzato, e i possibili rischi-benefici; deve essere richiesto dal paziente un consenso informato documentato

2. Un setting ottimale per l’esecuzione della terapia intra-articolare deve prevedere:
• La disponibilità di un ambulatorio ben illuminato, tranquillo, sanificato in modo professionale
• La disposizione del paziente in una posizione appropriata, idealmente su un lettino
• La disponibilità di equipaggiamento per l’esecuzione di procedure antisettiche
• La presenza contemporanea di due professionista sanitari
• La disponibilità di equipaggiamento per la rianimazione

3. L’accuratezza dell’iniezione intra-articolare dipende dall’articolazione, dalla modalità di iniezione e dall’esperienza dell’operatore; se disponibile, è possibile ricorrere alla fluoroscopia o all’ecografia per migliorarla ulteriormente

4. In gravidanza, quando si pratica un’iniezione intra-articolare, bisogna tenere in considerazione la safety materno-infantile del prodotto iniettivo utilizzato

5. Andrebbe sempre presa in considerazione l’adozione di una tecnica asettica quando si effettua un trattamento intra-articolare

6. Ai pazienti dovrebbe essere offerta la possibilità di trattamento con anestetici locali, spiegando i pro e i contro di tale intervento

7. I pazienti diabetici, soprattutto quelli con controllo subottimale, dovrebbero essere informati sul rischio di un innalzamento transitorio della glicemia dopo somministrazione intra-articolare di glucocorticoidi, e dovrebbero essere invitati a monitorare i livelli di glucosio, in particolare, dal primo al terzo giorno dall’iniezione intra-articolare

8. La terapia intra-articolare non rappresenta una controindicazione assoluta nei pazienti con disturbi emocoagulativi, a meno che il rischio emorragico non sia elevato

9. La terapia intra-articolare può essere somministrata almeno 3 mesi prima della chirurgia di sostituzione articolare, e può essere condotta dopo sostituzione articolare previo consulto con il team chirurgico

10. La decisione condivisa di infiltrare nuovamente un’articolazione dovrebbe basarsi sui benefici osservati con trattamenti intra-articolari precedenti e altri fattori individuali (opzioni di trattamento, composti utilizzati, trattamenti sistemici, comorbilità)

11. Bisogna evitare il sovrautilizzo delle articolazioni infiltrate nelle 24 ore successive l’iniezione intra-articolare. Si sconsiglia, ad ogni modo, l’immobilizzazione

Nicola Casella

Bibliografia
Uson J et al. Eular recommendations for intra-articular treatments for arthropathies; EULAR2020; Abs. FRI0427
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