Tocilizumab efficace per l'arterite a cellule giganti refrattaria, studio di real life

Nei pazienti con arterite a cellule giganti refrattaria, tocilizumab si è dimostrato efficace nel migliorare le manifestazioni cliniche della malattia e i parametri ematici di fase acuta, anche se ha causato una maggiore suscettibilità a infezioni gravi. Lo dimostrano i risultati di uno studio spagnolo di real life pubblicato sulla rivista Seminars in Arthritis & Rheumatism.

Nei pazienti con arterite a cellule giganti refrattaria, tocilizumab si è dimostrato efficace nel migliorare le manifestazioni cliniche della malattia e i parametri ematici di fase acuta, anche se ha causato una maggiore suscettibilità a infezioni gravi. Lo dimostrano i risultati di uno studio spagnolo di real life pubblicato sulla rivista Seminars in Arthritis & Rheumatism.

In una coorte di 134 pazienti trattati in uno studio in aperto, sono stati osservati miglioramenti clinici nel 93,9% dei soggetti dopo 1 mese di trattamento, riportano l’autore Miguel González-Gay, dell'Ospedale Universitario Marqués de Valdecilla a Santander e colleghi. Si sono tuttavia sviluppate infezioni gravi con un tasso di 10,6/100 anni-paziente, più comuni tra quanti ricevevano alte dosi di prednisone come terapia di fondo.

Arterite a cellule giganti (ACG)
È una vasculite dei grandi vasi, che interessa soprattutto le arterie che originano dall'arco aortico, in particolare dai rami extracranici delle arterie carotidee. È la vasculite più comune negli adulti, con un'incidenza annuale di 1/3.000-1/25.000 adulti di età superiore ai 50 anni. L'età media alla diagnosi è di 70-75 anni ed è due volte più frequente nelle femmine rispetto ai maschi. Può portare a cecità, ictus e aneurismi.

Il trattamento convenzionale è rappresentato dai glucocorticoidi, ma gli effetti collaterali sono frequenti e spesso si verificano recidive quando vengono progressivamente ridotte le dosi. La causa della malattia è sconosciuta, ma sono state implicate citochine proinfiammatorie come il fattore di necrosi tumorale TNF-α e l'interleuchina IL-6. Per il trattamento sono stati sperimentati più agenti immunosoppressivi e inibitori del TNF, ma hanno mostrato scarsa o nessuna efficacia.

Uno studio prospettico nel mondo reale
I risultati positivi ottenuti con tocilizumab, un inibitore del recettore IL-6, in due recenti studi clinici hanno portato alla sua approvazione per il trattamento della ACG in Europa e negli Stati Uniti. I due trial includevano pazienti con malattia a insorgenza recente ma non altri tipi di soggetti, come quelli con comorbidità. Inoltre il follow-up è stato relativamente breve.

Pertanto, per valutare il trattamento in un contesto di vita reale che includeva pazienti con malattia refrattaria e comorbidità – la popolazione più idonea a ricevere questo trattamento - i ricercatori hanno condotto uno studio osservazionale retrospettivo che includeva soggetti provenienti da 40 centri di riferimento.

Tutti i partecipanti avevano precedentemente ricevuto prednisone ad alte dosi e quasi tre quarti erano stati trattati anche con immunosoppressori convenzionali o biologici come ciclofosfamide, idrossiclorochina, abatacept, infliximab o rituximab.

La diagnosi di ACG è stata confermata tramite una biopsia positiva dell'arteria temporale o con tecniche di imaging come la tomografia a emissione di positroni (PET) con fluorodesossiglucosio, angio risonanza magnetica (angio-RM) o angioTAC (angio-TC). Come parametri ematici di fase acuta sono stati considerati livelli sierici anormali della proteina C-reattiva superiori a 0,5 mg/dl e una velocità di eritrosedimentazione (VES) superiore a 20 mm/ora negli uomini e 25 mm/ora nelle donne.

Tocilizumab è stato somministrato per via endovenosa alla dose di 8 mg/kg ogni 4 settimane, o per via sottocutanea alla dose di 162 mg/settimana, generalmente con prednisone di fondo (da 40 a 60 mg/die), che veniva poi ridotto in modo graduale.

Lo studio ha coinvolto 101 donne e 33 uomini con un’età media di 73 anni, con una durata media di malattia di 13,5 mesi. I sintomi includevano mal di testa, sintomi costituzionali come anoressia e perdita di peso, claudicatio della mandibola e anomalie visive.

Migliori parametri ematici dopo solo un mese
Dopo il primo mese i livelli mediani di proteina C-reattiva erano diminuiti da 1,7 a 0,11 mg/dl, la VES era scesa da 33 a 6 mm/ora, la percentuale di pazienti con anemia era diminuita dal 16,4% al 3,8% e i livelli medi di emoglobina erano aumentati da 12,3 a 13,1 g/dl (p<0,0001 per tutti). Nel contempo il dosaggio mediano del prednisone era passato da 15 a 13,75 mg/die (p<0,0001).

I miglioramenti clinici e di laboratorio si sono mantenuti durante tutto il follow-up, che si è protratto fino a 4 anni, e tra i soggetti seguiti per almeno 2 anni è stata osservata una persistenza della remissione in 39 pazienti (69,2%), con livelli normali di parametri in fase acuta e dosi prednisone variabili tra zero e 5 mg/giorno.
Sette di questi pazienti hanno avuto recidive di grado lieve trattate con piccoli aumenti nella dose di prednisone.

Dopo un periodo mediano di follow-up di 12 mesi, 32 pazienti (23,9%) hanno riferito un evento avverso che in 17 casi ha reso necessaria la sospensione del trattamento. Come fanno notare i ricercatori, il tasso di infezione grave di 10,6/100 anni-paziente era più alto rispetto a quello di 4,7/100 anni-paziente osservato in uno studio su soggetti con artrite reumatoide trattati con tocilizumab.

I pazienti con infezioni gravi erano un po’ più anziani e avevano una durata della malattia più lunga. Tra i pazienti che avevano ricevuto più di 15 mg/die di prednisone, il tasso di infezioni gravi è stato di 16,3/100 anni-paziente rispetto a 4,2/100 anni-paziente tra quelli con dosaggi inferiori a 15 mg/die.

«Nel loro insieme, i nostri risultati e quelli degli studi randomizzati controllati suggeriscono che tocilizumab possa rappresentare un’eccellente opzione terapeutica nell’arterite a cellule giganti refrattaria grazie al fatto che migliora le manifestazioni cliniche, i parametri ematici di fase acuta e i risultati di imaging».

Bibliografia
Calderón-Goercke M et al. Tocilizumab in giant cell arteritis. Observational, open-label multicenter study of 134 patients in clinical practice. Semin Arthritis Rheum 2019
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