Uveiti e Artrite idiopatica giovanile, il punto in una consensus

Pubblicate sulla rivista ARD le raccomandazioni sul trattamento delle uveiti associate all'artrite idiopatica giovanile, frutto di una consensus di esperti europei riuniti nell'iniziativa europea SHIRE (Single Hub and Access point for pediatric rheumatology in Europe), lanciata nel 2012 e finalizzata a ottimizzare e diffondere in modo capillare le conoscenze sulla diagnosi e la gestione delle malattie reumatiche in età pediatrica.

Sono recentemente state pubblicate sulla rivista ARD le raccomandazioni sul trattamento delle uveiti associate all'artrite idiopatica giovanile, frutto di una consensus di esperti europei riuniti nell'iniziativa europea SHIRE (Single Hub and Access point for pediatric rheumatology in Europe), lanciata nel 2012 e finalizzata a ottimizzare e diffondere in modo capillare le conoscenze sulla diagnosi e la gestione delle malattie reumatiche in età pediatrica.

Le raccomandazioni, per quanto di evidenza qualitativamente non elevatissima in ragione della ridotta letteratura disponibile al riguardo, suggeriscono, in estrema sintesi, la necessità di sottoporre tutti i pazienti con AIG a screening per la presenza di uveite, iniziando precocemente il trattamento con steroidi per via topica, ma senza trascurare la possibilità di ricorrere anche al MTX o ai farmaci biologici.

Informazioni sull'uveite associata all'AIG e la modalità di implementazione delle raccomandazioni
L'uveite associata all'AIG è, solitamente, una condizione cronica recidivante che esordisce come uveite anteriore e può persistere per alcuni anni.

Di solito, colpisce bambini di età compresa tra i 3 e i 7 anni ed è spesso asintomatica.

Tra i fattori di rischio si annoverano l'artrosi ad insorgenza precoce, il sottotipo oligoarticolare dell'AIG e la presenza di anticorpi anti-nucleari. Tra le complicanze oculari associate a queste condizioni, che possono compromettere la vista, vi sono glaucoma, cataratta, edema maculare e cheratopatia a banda.

Le raccomandazioni sulla gestione dell'uveite associata ad AIG sono state sviluppate mediante uno strumento noto come Consensus Conference che si realizza attraverso la produzione di rapporti di valutazione dell'evidenza scientifica disponibile, discussi da una Giuria composta, in questo caso specifico, da 9 reumatologi pediatrici esperti e 3 esperti in oftalmologia, tutti provenienti da Paesi europei.

Le raccomandazioni derivate da una review sistematica della letteratura sono state valutate da un Expert Committee e successivamente discusse e messe ai volti in due incontri successivi.
Tutte le raccomandazioni incluse nel documento sono state accettate in presenza di un consenso dei membri della giuria >80% (includendo il parere di tutti i 3 oftalmologi coinvolti nel lavoro.

Sintesi delle raccomandazioni
Il lavoro del gruppo SHIRE nella modalità sopra indicata ha portato all'implementazione di 22 raccomandazioni (con un accordo tra gli esperti >80%): 3 sono relative alla diagnosi, 5 alle misurazioni dell'attività di malattia, 12 al trattamento e 2 sulle raccomandazioni future).

Lasciando ai nostri lettori la consultazione integrale del documento per i dovuti approfondimenti, proponiamo, di seguito, l' elenco delle raccomandazioni implementate:

1. Tutti i pazienti nei quali viene posta diagnosi di AIG dovrebbero essere sottoposti a screening per uveite. Inoltre, dovrebbero essere somministrati in tutti i centri coinvolti dei protocolli formali di screening (Livello di evidenza: 2A; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

2. La frequenza delle visite di follow-up oftalmologico dovrebbe basarsi sulla severità di malattia e decisa insieme ad un oftalmologo esperto (Livello di evidenza: 4; Forza evidenza: D; Consenso: 100%)

3. I pazienti con AIG che sospendono qualsiasi trattamento immunosoppressore sistemico sono a rischio di sviluppare uveite di nuova insorgenza o di recidiva di malattia dopo un periodo di remissione prolungata. Dopo interruzione di agente immunosoppressore sistemico, si raccomanda che tutti i pazienti con AIG siano sottoposti a screening da un oftalmologo almeno a cadenza trimestrale per un anno (Livello di evidenza: 2B; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

4. E' auspicabile una buona comunicazione tra l'oftalmologo e il reumatologo pediatrico riguardo alle variazioni di attività di malattia, di trattamento e in merito alla responsabilità per il monitoraggio del trattamento (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 100%)

5. E' necessario implementare delle misure di outcome condivise per aiutare a guidare le decisioni relative al trattamento sistemico (Livello di evidenza: 4; Forza evidenza: D; Consenso: 100%)

6. Allo stato attuale, non esistono biomarker validati per seguire l'attività dell'uveite (Livello di evidenza: 2A; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

7. Al momento non è disponibile una definizione ampiamente accettata di malattia inattiva per l'uveite associata ad AIG. Il goal di trattamento dovrebbe essere l'assenza di cellule nella camera anteriore. La presenza di edema maculare e/o del disco, di ipotonia oculare e di rubeosi iridea potrebbe richiedereun trattamento anti-infiammatorio anche in assenza di cellule della camera anteriore (Livello di evidenza: 2B; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

8. Si raccomandano almeno 2 anni di malattia inattiva con steroidi per via topica prima di ridurre l'immunosoppressione sistemica con DMARDcs o DMARDb (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 92%)

9. L'uveite attiva in presenza di AIG richiede solitamente un trattamento immediato (Livello di evidenza: 2B; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

10. I corticosteroidi per via topica (preferibilmente prednisolone acetato o desametasone) rappresentano il trattamento di prima linea dell'uveite anteriore (Livello di evidenza: 4; Forza evidenza: D; Consenso: 100%)

11. I FANS topici e sistemici non presentano un effetto dimostrabile in monoterapia, ma possono essere utilizzati come terapia addizionale (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 92%)

12. L'immunosoppressione sistemica nell'uveite anteriore è raccomandata se sono presenti scarsi fattori prognostici durante la prima visita. Tra questi abbiamo la mancanza di remissione successiva durante il corso di malattia richiede l'immunosoppressione sistemica (Livello di evidenza: 2A; Forza evidenza: ND; Consenso: 100%)

13. L'immunosoppressione sistemica è raccomandata se non può essere raggiunta la condizione di inattività entro 3 mesi o in presenza di riattivazione dell'infiammazione durante la riduzione della posologia degli steroidi (Livello di evidenza: 2B; Forza evidenza: B; Consenso: 100%)

14. MTX è la prima scelta per l'immunosoppressione sistemica (Livello di evidenza: 4; Forza evidenza: D; Consenso: 100%)

15. In caso di inefficacia o intolleranza a MTX, l'aggiunta o lo switch a farmaco biologico è raccomandata (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 92%)

16. L'impiego di farmaci anti-TNF (adalimumab>infliximab>golimumab) è raccomandato nei pazienti con uveite refrattaria/resistente ai DMARDcs, soprattutto MTX (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 100%)

17. Alla luce dell'evidenza corrente, etanercept non dovrebbe essere considerato nell'uveite associata ad AIG (Livello di evidenza: 1B; Forza evidenza: A; Consenso: 100%)

18. E' possibile valutare l'opportunità dello switch tra farmaci anti-TNF diversi se l'uveite è refrattaria al primo farmaco anti-TNF, anche se l'evidenza disponibile al riguardo proviene da piccole casistiche (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 100%)

19. In caso di mancata efficacia, è opportuno considerare l'effettuazione di test per la presenza di anticorpi anti-farmaco. Se il paziente non è sieropositivo per la presenza di questi anticorpi ma presenta bassi livelli di concentrazione di farmaco “a valle”, è opportuno prendere in considerazione l'aumento del dosaggio o la riduzione dell'intervallo tra le somministrazioni del farmaco (Livello di evidenza: 4; Forza evidenza: D; Consenso: 100%)

20. Tocilizumab, rituximab e abatacept potrebbero essere delle possibili opzioni per i casi refrattari all'impiego pregresso di farmaci anti-TNF (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 100%)

21. Sono necessarie misure di outcome validate per l'uveite associata ad AIG (Livello di evidenza: 3; Forza evidenza: C; Consenso: 100%)

22. Sono necessari trial clinici controllati per l'uveite associata ad AIG (Livello di evidenza: 1B; Forza evidenza: A; Consenso: 100%)

Bibliografia
Constantin T, et al "Consensus-based recommendations for the management of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: the SHARE initiative" Ann Rheum Dis 2018; DOI:10.1136/snnthrumfid-2018-213131.
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