Vasculiti grandi vasi, aggiornate le raccomandazioni EULAR

EULAR ha recentemente pubblicato su ARD (1) un aggiornamento alle linee guida di trattamento della vasculiti dei grandi vasi (LVV). La nuova pubblicazione giunge a distanza di 11 anni dalla precedente versione delle LG e si caratterizza per l'inclusione al suo interno, nel processo di revisione della letteratura, dei risultati degli ultimi trial clinici randomizzati pubblicati sull'argomento.

EULAR ha recentemente pubblicato su ARD (1) un aggiornamento alle linee guida di trattamento della vasculiti dei grandi vasi (LVV). La nuova pubblicazione giunge a distanza di 11 anni dalla precedente versione delle LG e si caratterizza per l'inclusione al suo interno, nel processo di revisione della letteratura, dei risultati degli ultimi trial clinici randomizzati pubblicati sull'argomento.

Definizione e caratteristiche delle vasculiti dei grossi rami  (2)
Le vasculiti dei grossi vasi (LVV) sono delle vasculiti che interessano l'aorta e i rami che partono dall'aorta (in particolare i tronchi sovraortici ma anche quelli che partono dall'aorta addominale).

Esistono, fondamentalmente, due tipi di LVV: le arteriti a cellule giganti e l'arterite di Takayasu.

La differenza tra le due condizioni è soprattutto correlata all'età di insorgenza: l'arterite di Takayasu è soprattutto una malattia dei giovani (insorgenza entro i 40 anni), mentre quella a cellule giganti insorge dopo i 50 anni.

Per quanto riguarda la diagnosi di queste condizioni, nell'artrite di Takayasu è fordamentale l'imaging (soprattutto la TAC-PET, che dà un'idea dell'estensione e della intensità dell'infiammazione a livello dei vasi). Altre metodiche d'indagine sono l'angiorisonanza magnetica e l'angioTAC: queste sono importanti perchè non solo ci danno una idea dello stato infiammatorio della parete del vaso, come la PET, ma danno anche una idea del danno anatomico (cioè della presenza di stenosi, aneurismi o ostruzioni).

Per l'arterite a cellule giganti, invece, la diagnosi, oltre che sull'imaging, si basa sulla biopsia dell'arteria temporale.

La terapia di queste condizioni si basa, innanzitutto, sul cortisone. Il suo impiego, però, sia nel giovane che nell'anziano, può dar luogo ad importanti effetti collaterali. Per questa ragione è importante associare dei farmaci che siano in grado di consentire la riduzione posologica dei corticosteroidi, oppure (nel prossimo futuro) utilizzare dei farmaci che possano sostituire totalmente l'impiego di cortisone.

Tra i farmaci che consentono “il risparmio di cortisonici” ci sono alcuni immunodepressori tradizionali - come MTX, azatioprina, micofenolato -. In caso di refrattarietà a questi farmaci, si può ricorrere ai farmaci biologici (anti-TNF nell'arterite di Takayasu, tocilizumab nell'arterite a cellule giganti).

Le novità di queste linee guida rispetto alla versione precedente
Tra le principali, si ricordano le raccomandazioni di trattamento per la diagnosi precoce di queste condizioni, la gestione preliminare e il trattamento delle recidive, Inoltre, gli estensori di questa versione aggiornata non raccomandano più il ricorso di routine alla terapia antipiastrinica e anticoagulante, a meno di una loro indicazione d'uso per altre ragioni.

Cenni sulle modalità di implementazione delle linee guida
E' stata condotta una ricerca sistematica della letteratura  sull'argomento sui principali database bibliografici biomedici, affiancata da ricerca manuale esperta.
Dopo accurata review dei titoli e degli abstract, sono state discusse e ridefinite dal panel le raccomandazioni implementate, alla luce dell'evidenza scientifica disponibile.

Infine, è stato richiesto il consenso sulle raccomandazioni implementare ad una platea più allargata di esperti mediante il metodo Delphi.

Il documento finale pubblicato si compone di 3 principi generali e 10 raccomandazioni, ognuna delle quali presentata con il livello di consenso ottenuto (espresso con un punteggio da 0 a 10 – più alto è il punteggio, maggiore è il consenso ottenuto), il livello di evidenza (da 1 a 5 – più basso è il punteggo, maggiore è l'evidenza scientifica a supporto della raccomandazione) e la forza della raccomandazione (da A a D – che decresce passando da A a D).
Lasciando al lettore la disamina del documento generale, presentiamo, di seguito, l'elenco dei principi e delle raccomandazioni implementate dagli autori delle linee guida.

Principi generali
1. Ai pazienti con LVV bisogna assicurare la migliore gestione delle cure, sulla base di un processo decisionale condiviso tra il paziente e il reumatologo, in base a criteri di efficacia, sicurezza ed economici

2. I pazienti dovrebbero essere edotti a programmi formativi focalizzati sull'impatto delle LVV, la sintomatologia associata e la terapia (comprese le complicanze legate al trattamento)

3. I pazienti con LVV dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di comorbilità legate al trattamento e CV. Si raccomanda l'adozione di interventi di profilassi e sullo stile di vita per ridurre tanto il rischio CV quanto le complicanze legate al trattamento

Raccomandazioni di gestione e trattamento
1. Tutti i pazienti con segni e sintomi in indicativi di arterite a cellule giganti dovrebbero essere urgentemente inviati ad un team specialistico per gli ulteriori approfondimenti diagnostici multidisciplinari e la gestione della loro condizione morbosa (Livello di evidenza: 2b; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,2)

2. Tutti i pazienti con segni e sintomi indicativi di arterite di Takayasu dovrebbero essere inviati ad un team specialistico per gli ulteriori approfondimenti diagnostici multidisciplinari e la gestione della loro condizione morbosa (Livello di evidenza: 5; Grado Raccomandazione: D; Livello di consenso: 9,6)

3. La diagnosi sospetta di LVV va confermata con l'imaging (ecografia* o MRI** per le arterie temporali o altre arterie del cranio; ecografia, TAC, PET-TAC o MRI per l'aorta/arterie extracraniali***) o con l'istologia* (*Livello di evidenza: 1b; Grado Raccomandazione: A; Livello di consenso: 9,5; **Livello di evidenza: 2b; Grado Raccomandazione: B; Livello di consenso: 9,3; ***Livello di evidenza:  3; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,6)

4. Va iniziata tempestivamente una terapia con dosaggi elevati di glucocorticoidi (40-60 mg equivalenti-prednisone) per indurre la remissione di malattia in presenza di arterite a cellule giganti* o dell'arterite di Takayasu** (*Livello di evidenza: 4; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,8; **Livello di evidenza: 5; Grado Raccomandazione: D; Livello di consenso: 9,8).
Una volta raggiunto il controllo della malattia, si raccomanda una riduzione graduale del dosaggio di glucocorticoidi fino alla dose target di 15-20 mg/die entro 2-3 mesi, per arrivare a ≤5 mg/die per l'arterite a cellule giganti e a  ≤10 mg/die per l'arterite di Takayasu (Livello di evidenza: 5; Grado Raccomandazione: D; Livello di consenso: 9,5).

5. Tocilizumab* dovrebbe essere utilizzato come terapia aggiuntiva in pazienti selezionati affetti da arterite a cellule giganti (malattia refrattaria o recidivante, presenza di un innalzamento del rischio di eventi avversi o complicanze legate all'impiego di glucocorticoidi). Una possibile alternativa al tocilizumab è quella del MTX** (*Livello di evidenza: 1b; Grado Raccomandazione: A; Livello di consenso: 9,4; **Livello di evidenza: 1a; Grado Raccomandazione: A; Livello di consenso: 9,4).

6. I DMARD convenzionali andrebbero utilizzati in combinazione con glucocorticoidi in tutti i pazienti con arterite di Takayasu. E' possibile prendere in considerazione il trattamento con tocilizumab o farmaci anti-TNF in caso di malattia refrattaria o recidivante, nonostante il trattamento con DMARD convenzionali (Livello di evidenza: 4; Grado Raccomandazione: C: Livello di consenso: 9,4)

7. In caso di recidiva maggiore (o con segni e sintomi di ischemia o di infiammazione vascolare progressiva), si raccomanda il ripristino o la titolazione verso l'alto della terapia con glucocorticoidi, come raccomandato nella malattia di nuova insorgenza.* Per le recidive minori, si raccomanda un incremento del dosaggio di glucocorticoidi almeno fino all'ultima dose efficace. Va preso in seria considerazione l'avvio o la modifica di una terapia aggiuntiva, soprattutto dopo ripetute recidive di malattia** (*Livello di evidenza: 2b; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,5; **Livello di evidenza: 1b; Grado Raccomandazione: A; Livello di consenso: 9,6)

8. Non va utilizzata di routine la terapia antipiastrinica o anticoagulante per il trattamento delle LVV, a meno di indicazioni per altre ragioni (es: coronaropatia o malattia cerebrovascolare). In particolari situazioni, come le complicanze ischemiche vascolari o in presenza di un rischio elevato di malattia CV, il loro impiego va considerato individualmente (Livello di evidenza: 4; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,4).

9. In presenza di LVV, va presa in considerazione l'opportunità di effettuare interventi endovascolari elettivi o di ricostruzione nelle fasi di remissione stabile di malattia. Comunque, vanno subito visitati da team di chirurgia vascolare i pazienti con dissecazione arteriosa o ischemia vascolare critica (Livello di evidenza: 4; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,8).

10. Si raccomanda un regolare follow-up e monitoraggio dell'attività di malattia nei pazienti con LVV, soprattutto basato sulla sintomatologia, la clinica e i livelli di VES e di CRP (Livello di evidenza: 3b; Grado Raccomandazione: C; Livello di consenso: 9,6)
 
Nicola Casella

Bibliografia
1)  Hellmich B et al. "2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis." Annals of the Rheumatic Diseases. Published Online First: 03 July 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215672
Leggi

2) https://www.pharmastar.it/pharmastartv/orto-reuma/le-vasculiti-dei-grossi-vasi-5367