Vitamina D e Nota 96: il punto di vista degli endocrinologi italiani dell'AME

Dal mese di ottobre del 2019, la prescrizione della vitamina D a carico del Ssn è regolata dalla Nota 96. Un documento messo a punto dall'Associazione Medici Endocrinologi (AME) per i propri soci ha preso in esame ogni aspetto di questo importante documento per cercare di chiarire i punti che necessitano di un approfondimento. In questo articolo abbiamo cercato di recensire il documento dell'AME, anche con l'aiuto di uno degli esperti che ha partecipato alla sua messa a punto.

Cosa dice esattamente la Nota 96 che dallo scorso ottobre regola la prescrizione della vitamina D a carico del Ssn? Quali sono i pazienti nei quali la vitamina D può essere prescritta senza ulteriori accertamenti e in quali casi si richiede il test dei livelli ematici di questa sostanza? Quali sono gli aspetti della Nota condivisibili e quelli che necessiterebbero di un chiarimento?

Sono questi, in estrema sintesi, gli obiettivi di un documento messo a punto dall’Associazione Medici Endocrinologi (AME) per i propri soci che abbiamo avuto l’opportunità di recensire e che l’AME ci ha concesso di pubblicare anche sul sito di PharmaStar.



Ne abbiamo parlato con il dott. Fabio Vescini, endocrinologo all’Ospedale di Udine e coordinatore del team di AME che si dedica alle patologie del metabolismo minerale e osseo.

La recente introduzione della Nota 96 ha inteso regolare la prescrizione della vitamina a carico del Sistema Sanitario Nazionale e ha dunque posto l’accento sulle indicazioni per le quali la letteratura scientifica fornisce maggiori evidenze della validità di questo principio attivo quando utilizzato come farmaco. Ci sono altri ambiti di impiego nei quali la vitamina D potrebbe essere opportuna ma non è rimborsata dal Ssn e dunque non sono considerati nella Nota 96.

«Va subito chiarito un punto fondamentale. –afferma Vescini- L’Aifa regolamenta la rimborsabilità dei farmaci e pertanto le note non devono essere in alcun modo considerate delle linee guida. A titolo d’esempio, nel position statement AME sulla vitamina D raccomandiamo di non eseguirne un dosaggio di routine, perché antieconomico, mentre nella nota 96 tale procedura è propedeutica alla prescrizione in molte classi di pazienti».

La prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (> 18 anni) è limitata alle seguenti condizioni: prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D in alcuni scenari clinici precisati dalla Nota 96 che possono richiedere o meno l’effettuazione del dosaggio ematico della 25(OH) D.

La maggior parte delle indicazioni della Nota 96 sono chiare e anche condivise da parte degli endocrinologi. Ci sono alcuni punti che invece l’AME ha ritenuto giusto precisare meglio per aiutare il medico nella prescrizione del farmaco a carico del Ssn ed è proprio su questi aspetti che ci soffermeremo di più.

PRESCRIZIONE DEL FARMACO SENZA NECESSITÀ DEL DOSAGGIO EMATICO DELLA VITAMINA D
Incominciano dai pazienti nei quali la vitamina D può essere prescritta senza accertamenti ulteriori ma semplicemente sulla base della valutazione clinica del medico. Essi sono:
- le persone istituzionalizzate
- le donne in gravidanza o in allattamento
- le persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante.
Queste indicazioni della Nota 96 sono complessivamente chiare e condivisibili da parte dalla Commissione AME, tranne che per due punti: la definizione di osteopatia e l’utilizzo del farmaco nelle donne in gravidanza.

Definizione di osteopatia
La commissione AME ritiene CHE vada meglio specificato il termine “osteopatia”, che è un po' troppo generico e potrebbe far pensare ad altre patologie osteo-scheletriche, come l’osteo-artrosi, che di per sé non necessitano di vitamina D.

Secondo gli endocrinologi,  quando si parla di osteopatia è ragionevole includere in questa categoria almeno i soggetti osteopenici, per i quali, accanto alla supplementazione di vitamina D sia ipotizzabile un trattamento anti-riassorbitivo.

Sono considerati osteopenici i soggetti con un T-score fra -2.5 e -1 DS e con un incremento del rischio fratturativo a 10 anni stimato con un algoritmo (Frax o DeFra) oppure i soggetti con T-score compreso tra -2.5 e -1 DS in presenza di almeno un fattore di rischio per frattura identificato dalle linee guida SIOMMMS e/o da quelle inter-societarie sulla gestione dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità.
E’ ben dimostrato che la densità minerale ossea non è l’unico determinante del rischio di frattura e per tale motivo viene raccomandata la supplementazione di vitamina D nei soggetti osteopenici ad alto rischio, specie se candidati a terapia con farmaci della nota 79.

Quale vitamina D nelle donne in gravidanza
Già il Position Statement dell’AME sulla vitamina D aveva identificato nelle donne in gravidanza e in allattamento una popolazione a rischio di ipovitaminosi D e pertanto aveva raccomandato la determinazione della vitamina D plasmatica in questo particolare gruppo e, soprattutto, la sua supplementazione.

Dalla nota sembra intuirsi che anche il calcifediolo possa essere prescritto in gravidanza. La commissione AME fa notare che ci sono scarsissime evidenze cliniche in merito al suo utilizzo in tale contesto clinico e che la stessa scheda tecnica ne sconsiglia chiaramente l’uso in corso di gravidanza e allattamento.

PRESCRIZIONE DEL FARMACO PREVIO DOSAGGIO EMATICO DELLA VITAMINA D
Ci sono altri ambiti di impiego della vitamina D in regime di rimborsabilità Ssn che richiedono che sia preventivamente effettuato un dosaggio ematico dei valori di 25(OH) D:
- persone con livelli sierici di 25(OH)D < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate). Questo punto della Nota è poco chiaro e verrà commentato nella sezione sottostante;
-  persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D;
- persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante, per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia;
- in terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D;
- con malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto
Queste indicazioni della Nota 96 sono complessivamente chiare e condivisibili da parte dalla Commissione AME, tranne che per due punti: la definizione del valore soglia e l’importanza dei sintomi.

Valore soglia: 20 o 30 ng/mL? E i sintomi ci devono essere sempre?
Il primo punto risulta poco chiaro, cioè dalla lettura della Nota sembrerebbe che per la prescrizione a carico del Ssn debbano coesistere valori sotto i 20 ng e sintomi da carenza. Secondo la Commissione AME sarebbero sufficienti valori sotto i 20 ng per richiedere la necessità di una integrazione farmacologica.

I sintomi, inoltre, possono essere sfumati o anche non presenti, anche in soggetti con grave carenza di vitamina D. I sintomi, sottolinea la Commissione, compaiono sicuramente solo in corrispondenza di valori sotto di 10-12 ng/mL quindi ben al di sotto dei 20 ng.
Sia lo statement AME del 2018 che le Linee della SIOMMMS, prevedono di trattare i soggetti con livelli di 25(OH)D < 20 ng/mL, indipendentemente dalla presenza di sintomi.

Inoltre, a parte la questione dei sintomi, la Commissione AME sottolinea che ci sono una serie di condizioni cliniche a rischio di ipovitaminosi D, per le quali sarebbe ragionevole puntare a valori laboratoristici di 25(OH)D > 30 ng/ml e tra queste sembra doveroso mantenere almeno le seguenti condizioni osteomalacia, osteoporosi e i pazienti anziani con anamnesi positiva per fratture non traumatiche.

Questo è un aspetto aperto che andrebbe ovviamente discusso con gli esperti che hanno messo a punto la Nota 96. «A mio avviso – dichiara Vescini- questa parte della nota crea i presupposti per due situazioni degne di grande attenzione:
1. La nota 96 nasce per regolamentare la spesa sanitaria per la vitamina D, ma suscita un immotivato ricorso al dosaggio plasmatico della stessa. In pratica ciò che il Ssn risparmia da un lato, lo spenderà dall’altro e non è assolutamente detto che questa spesa non sia maggiore rispetto al risparmio effettuato.
2. I sintomi riportati nella nota 96 (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate) sono aspecifici e riconducibili a tantissime patologie che con la vitamina D non hanno nulla a che a fare. Ne discende che, data la loro vastissima diffusione, diventano praticamente inutili e lasciano la scelta terapeutica solo al cut-off < 20 ng/ml».

Quando fare il dosaggio della 25(OH) D?
Secondo la Commissione AME, ìl dosaggio andrebbe effettuato nelle seguenti situazioni cliniche
- Se esiste almeno un sintomo persistente fra quelli elencati suggestivo per carenza di vitamina D. Sintomi di osteomalacia, come dolenzia in sedi ossee o dolore (anche pulsante) lombo-sacrale, pelvico o agli arti inferiori; senso di impedimento fisico; dolori o debolezza muscolare (anche di grado elevato) soprattutto ai quadricipiti e ai glutei, con difficoltà ad alzarsi da seduto o andatura ondeggiante: la commissione condivide questa affermazione, sebbene tale sintomatologia sia difficilmente presente in soggetti con valori di vitamina D compresi tra 10 e 20 ng/mL.
- Se c’è una propensione alle cadute immotivate.
- Se è prevista una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (ed es. anti-epilettici,    glucocorticoidi, anti-retrovirali, anti-micotici, colestiramina, orlistat, ecc.)
- Se esiste una condizione di malassorbimento (ad es. fibrosi cistica, celiachia, m. Crohn, chirurgia bariatrica, ecc).
- Se esiste una patologia ossea accertata (osteoporosi, osteomalacia o malattia di Paget) che può beneficiare dal trattamento con vitamina D oppure necessita di terapia remineralizzante.

«Le osteopatie metaboliche che possono giovarsi di un trattamento con vitamina D sono molte e non ci si può limitare a osteoporosi, osteomalacia o malattia di Paget escludendo, ad esempio, l’osteogenesi imperfetta» conclude Vescini.