TB-XDR, alla base della sua esplosione la frequente trasmissione interumana, studio ricercatori USA

Pneumologia

Sarebbe la trasmissione interumana, piuttosto che il trattamento inappropriato la causa principale di una forma tubercolare estremamente farmaco-resistente (TB-Xdr), stando ai risultati di uno studio pubblicato su NEJM, condotto da ricercatori afferenti al CDC (Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie) di Atlanta (USA). Tali risultati suggeriscono, pertanto, la necessitą di controllare la diffusione epidemica di queste forme tubercolari focalizzando l'attenzione, soprattutto, sulle modalitą di interruzione della trasmissione del contagio.

Sarebbe la trasmissione interumana, piuttosto che il trattamento inappropriato la causa principale di una forma tubercolare estremamente farmaco-resistente (TB-Xdr), stando ai risultati di uno studio pubblicato su NEJM, condotto da ricercatori afferenti al CDC (Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie) di Atlanta (USA). Tali risultati suggeriscono, pertanto, la necessità di controllare la diffusione epidemica di queste forme tubercolari focalizzando l'attenzione, soprattutto, sulle modalità di interruzione della trasmissione del contagio.

Razionale dello studio
La TB-XDR è una forma tubercolare la cui esistenza è stata documentata in ben 105 paesi, tra i quali gli USA. Si caratterizza per essere resistente ad almeno quattro farmaci anti-tubercolari di prima e di seconda linea, a differenza della TBC multi resistente (TB-MDR), i cui pazienti affetti mostrano resistenza si due farmaci anti-TBC di prima linea maggiormente utilizzati – isoniazide e rifampicina.

L'incidenza di TB-XDR è in crescita a livello globale. Se negli USA la diagnosi è ancora rara, nel Sud Africa, al contrario, è stato osservato un incremento dei casi di TBC-XDR pari a 10 volte nel periodo 2002-2015, con più di 1.500 casi accertati solo nel 2012.

La mortalità associata a questa infezione è molto elevata, con percentuali di pazienti deceduti a causa di questa forma tubercolare particolarmente aggressiva comprese tra il 60% e l'80%.

Tradizionalmente, il ricorso ad una terapia farmacologica inappropriata per la TBC è stato considerato la causa principale dello sviluppo di forme tubercolari farmaco-resistenti, per quanto in letteratura siano anche stati documentati casi di contagio interumano diretto di un ceppo resistente.

Finora, però, non era ancora nota quale fosse la proporzione di casi di TBC frutto di trasmissione di resistenza farmacologica né erano presenti dati provenienti dalle aree geografiche con prevalenza molto elevata di HIV (essendo noto come le co-infezioni HIV-TBC siano molto frequenti).

Obiettivo dello studio, pertanto, è stato quello di cercare di quantificare il ruolo della trasmissione di questa forma tubercolare molto aggressiva e di chiarire modalità e luoghi attraverso i quali questa si verifica, combinando gli strumenti epidemiologici tradizionali con metodi geospaziali, di genotipizzazione e che utilizzano i social network per descrivere il processo di trasmissione della TBC-XDR a livello di popolazione.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno concentrato la loro attenzione su pazienti residenti in una provincia sud-africana, che avevano ricevuto una diagnosi di TB-XDR tra il 2011 e il 2014, confermata da esame colturale.

Utilizzando questionari strutturati per essere utilizzati sui social network, i pazienti hanno identificato i contatti lavorativi e familiari, compresi quelli di conoscenti ai quali era stata posta anche diagnosi di TBC.

I ricercatori hanno chiesto anche ai partecipanti alla sperimentazione di fare una lista dei luoghi dove avevano trascorso almeno 2 ore settimanali, e dei contatti individuali incontrati in questi ultimi.

Sono state passate in rassegna le cartelle cliniche dei pazienti sottoposti a trattamento pregresso con farmaci anti-tubercolari (anche per indicazioni non legate alla TBC) come pure i risultati dei test pregressi di sieropositività al virus HIV.

I partecipanti allo studio con storia di trattamento per TB-MDR prima della diagnosi di TB-XDR o di trattamento con farmaci antitubercolari di seconda linea per indicazioni diverse dalla TBC da almeno 10 giorni erano considerati portatori della forma acquisita di TB-XDR. Quelli che, invece, non soddisfacevano nessuno dei criteri sopra elencati erano considerati, invece, affetti dalla forma tubercolare XDR sviluppata a seguito di trasmissione della resistenza.

Su 521 pazienti inizialmente sottoposti a screenign, 404 hanno acconsentito a partecipare allo studio. Questi avevano un'età mediana di 34 anni (range inter quartile 28-43 anni), con una leggera prevalenza di donne (58%, pari a 234 pazienti). Inoltre, il 77% del campione (n=311) era affetto da HIV e il 76% di questi era sottoposto a terapia antiretrovirale.

Analizzando i risultati principali dello studio, è emerso che quasi i due terzi dei pazienti (pari al 69%) non erano stati trattati per TB-MDR prima della diagnosi di TB-XDR, a suggerire come la trasmissione interumana del batterio rappresenti la modalità primaria di diffusione epidemica di TB-XDR nella regione.

In un'analisi genetica degli isolati di M. tuberculosis provenienti da 386 pazienti (96%) è emerso che 323 pazienti (pari all'84%) avevano un genotipo che corrispondeva con quello di un isolato ottenuto da un altro membro della coorte.
Gli isolati corrispondenti potevano essere ulteriormente raggruppati in 31 cluster di pazienti.

Nel complesso, il 61% dei pazienti che non erano stati trattati per TB-MDR mostravano isolati che erano parte di un cluster genotipico: ”Questa percentuale – spiegano gli autori – rappresenta una stima minima della proporzione di partecipanti allo studio con TB-XDR che avevano sviluppato questa condizione mediante trasmissione”.

Un ulteriore gruppo di pazienti, pari all'8% del campione e con storia di assenza di trattamento per TB-MDR, non mostrava alcuna corrispondenza con i 31 cluster genotipici, mentre un 23% di pazienti già trattati per TB-MDR mostrava anche isolati che potevano essere raggruppati con almeno un altro partecipante allo studio: “Anche in questi casi, è probabile che lo sviluppo di TB-XDR sia da attribuire alla trasmissione del contagio”.

Riassumendo
I risultati dello studio hanno dimostrato che “la trasmissione del  contagio ha rappresentato il driver principale di diffusione dell'epidemia di TB-XDR in Sud-africa durante il periodo temporale considerato -scrivono gli autori nelle conclusioni”.
Ciò – aggiungono – ha implicazioni significative per orientare e ottimizzare gli sforzi finalizzati al controllo della diffusione epidemiaca di questa forma tubercolare molto aggressiva in Sud-Africa e in altri paesi a basso-medio reddito”.

Nicola Casella

Bibliografia
Shah NS et al. Transmission of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in South Africa. N Engl J Med 2017; 376:243-253
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