Pneumologia

TB-IRIS, prednisone riduce il rischio

In pazienti con co-infezione da HIV e TBC, l'aggiunta di prednisone ad un regime di terapia ART/TBC riduce in modo significativo l''incidenza di Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS). Lo dimostrano i risultati di un trial clinico randomizzato presentato recentemente nel corso dell'edizione annuale della conferenza CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) che si è tenuta recentemente a Seattle (USA).

In pazienti con co-infezione da HIV e TBC, l'aggiunta di prednisone ad regime di terapia ART/TBC riduce in modo significativo l''incidenza di Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS).

Lo dimostrano i risultati di un trial clinico randomizzato presentato recentemente nel corso dell'edizione annuale della conferenza CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) che si è tenuta recentemente a Seattle (USA) (1).

La sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS) è oggi riconosciuta come una delle possibili complicanze della terapia antiretrovirale con una prevalenza stimata  del 10-25%.

La compresenza di TBC e di IRIS è una situazione clinica che si verifica nel 18% dei pazienti sottoposti a regimi di trattamento ART/TBC. Un paziente su 4 finisce per essere ospedalizzato per questa condizione (2).

Per ironia della sorte, la prevalenza di TB-IRIS sta aumentando con il miglioramento delle strategie terapeutiche. Alcuni trial clinici hanno dimostrato che in pazienti con ridotta conta di cellule CD4, la mortalità per TBC si riduce del 20% se l'ART viene iniziata entro due settimane dall'inizio del trattamento per la TBC.

Tuttavia, quandi l'ART viene iniziata troppo precocemente dopo l'inizio della terapia per la TBC, i pazienti con una conta ridotta di cellule CD4 hanno un rischio pressochè raddoppiato di andare incontro a TB-IRIS (3).

Ciò ha sollecitato la ricerca ad identificare alcuni interventi possibili in grado di prevenire questa complicanza.

In letteratura esistono studi che suggeriscono come il trattamento con prednisone possa esporre i pazienti con HIV ad un maggior rischio di infezioni opportunistiche come il sarcoma di Kaposi, anche se gli autori del nuovo studio hanno ricordato come questi rischi siano stati osservati in un set di pazienti non trattati contestualmente con ART.

Invece, un precedente studio condotto dalla stessa equipe di ricerca aveva dimostrato la capacità del prednisone di ridurre la durata dei sintomi e l'ospedalizzazione nella TB-IRIS, senza indurre un aumento di incidenza di infezioni serie.

Su questi presupposti è stato allestito questo studio clinico randomizzato, che si è proposto di verificare se la somministrazione profilattica di prednisone in pazienti ad alto rischio di TB-IRIS fosse in grado di ridurre in modo sicuro l'incidenza di questa condizione.

A tal scopo, 240 pazienti sono stati randomizzati al trattamento con prednisone (40 mg/die per  2 settimane, poi 20 mg/die per altre 2 settimane) entro le prime 48 ore dall'inizio della ART o a placebo.

Tutti i pazienti iniziavano l'ART entro un mese dall'inizio del trattamento per la TBC, ed avevano una conta di cellule CD4 pari o inferiore a 100 cellule/microL.

I ricercatori hanno escluso dallo studio i pazienti che mostravano resistenza alla rifampicina, TBC neurobiologica, sarcoma di Kaposi o epatite B, nonché quelli che non erano in trattamento con il farmaci di prima linea per la TBC perchè intolleranti.

Costituiva motivo di esclusione dal trial anche una cattiva risposta clinica al trattamento per la TBC.
Analizzando i risultati principali, è emerso che il 47% dei pazienti del gruppo placebo andava incontro a TB-IRIS nel corso delle prime 12 settimane, a fronte di un 33% di pazienti allocati a trattamento con prednisone (RR=0,70; IC95%= 0,51-0,96).

Nella fase di estensione in aperto, i ricercatori hanno notato che il 28% dei pazienti che erano stati allocati inizialmente al gruppo placebo passavano al trattamento con CS per trattare la TB-IRIS, rispetto al 13% di pazienti allocati inizialmente al trattamento con prednisone (RR=0,47; IC95%= 0,27-0,83).

Sul fronte della safety, i pazienti allocati nel braccio di trattamento con prednisone presentavano un tasso più ridotto di eventi avversi di grado 3 (29% vs 45%; p=0,01).

La mortalità è risultata sovrapponibile nei 2 gruppi, né si sono avute differenze di incidenza del sarcoma di Kaposi o di infezioni HIV relate.

In conclusione, in pazienti a rischio elevato di TB-IRIS, la somministrazione di prednisone durante le prime 4 settimane di ART riduce del 30% il rischio di insorgenza di questa condizione, nonché la necessità di ricorrere ulteriormente ai CS per trattare questa condizione del 53%.
L'intervento è risultato ben tollerato e non associato ad un eccesso di rischio di infezioni o tumori.

Sono ora necessari nuovi studi che confermino tali risultati su popolazioni diverse e di dimensione numerica maggiore.

NC

Bibliografia
1. Meintjes G. et al. Randomized controlled trial of prednisone for prevention of paradoxical TB-IRIS. CROI Conference 2017
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2. Namale PE et al. Paradoxical TB-IRIS in HIV-infected adults: a systematic review and meta-analysis. Future Microbiol. 2015;10(6):1077-99.
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3. Uthman OA et al. Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):32-9.
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