Pneumologia

Antibioticoterapia e infezioni respiratorie, quanto contano i livelli di pro-calcitonina?

Nei pazienti affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio, l'utilizzo dei livelli di pro-calcitonina per guidare le decisioni sul trattamento può non solo ridurre e razionalizzare l'impiego di antibiotici ma anche migliorare la sopravvivenza, stando ai risultati di una metanalisi di recente pubblicazione su Lancet Infectious Diseases. In particolare, livelli elevati di questo marker possono indicare la sussistenza di un'infezione batterica mentre bassi livelli l'esistenza di una noxa virale o addirittura non infettiva.

Nei pazienti affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio, l'utilizzo dei livelli di pro-calcitonina per guidare le decisioni sul trattamento può non solo ridurre e razionalizzare l'impiego di antibiotici ma anche migliorare la sopravvivenza, stando ai risultati di una metanalisi di recente pubblicazione su Lancet Infectious Diseases. In particolare, livelli elevati di questo marker possono indicare la sussistenza di un'infezione batterica mentre bassi livelli l'esistenza di una noxa virale o addirittura non infettiva.

Razionale dello studio
L'utilizzo dei valori ematici di pro-calcitonina ha guadagnato l'onore della cronaca negli ultimi 10 anno come strumento aggiuntivo al giudizio clinico nel discriminare infezioni virali e batteriche e guidare sia la prescrizione e la durata dell'antibioticoterapia.

Negli USA, addirittura, lo scorso mese di febbraio la FDA ne ha approvato l'impiego come marker ematico di infezione per guidare l'antibioticoterapia nei pazienti affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio.

“La pro-calcitonina – si legge nell'introduzione al lavoro – è il prodotto di un gene legato alla calcitonina espresso dalle cellule epiteliali umane in risposta alle infezioni batteriche e va incontro a downregolazione in presenza di infezioni virali. Alcuni studi hanno dimostrato che le concentrazioni ematiche di questo marker scendono rapidamente in fase di convalescenza da infezione batterica acuta. Come marker surrogato di risposta dell'ospite alle infezioni batteriche, la procalcitonina è stata proposta, pertanto, come aggiunta ai parametri clinici e diagnostici tradizionali in aiuto alla gestione di quei pazienti che presentano sintomi clinici suggestivi di infezione sistemica in corso e come strumento aggiuntivo in grado di guidare le pratiche di prescrizione antibiotica”.

Disegno dello studio e risultati principali
Precedenti metanalisi hanno concluso che, per quanto l'impiego di pro-calcitonina fosse efficace nel ridurre l'esposizione agli antibiotici, i risultati sull'effetto dell'antibioticoterapia guidata dai livelli di questo marker non erano soddisfacenti.

Queste metanalisi, tuttavia, si basavano su dati aggregati piuttosto che sui dati ottenuti da ogni singolo paziente, restringendo la possibilità di armonizzare le definizioni di outcome e di valutare le differenze tra sottogruppi, includendo al loro interno, peraltro, solo un numero limitato di trial clinici.

Su questi presupposti è stata condotta la nuova metanalisi che, dopo ricerca sistematica della letteratura, ha individuato 26 trial, per un totale di 6.700 adulti con diagnosi clinica di infezione respiratoria, che erano stati randomizzati ad antibioticoterapia con o senza valutazione dei livelli di procalcitonina. La maggior parte dei trial includeva pazienti in Medicina d'Urgenza o ospedalizzati con infezioni a carico della basse vie respiratorie, i pazienti in terapia intensiva con sepsi risultante da infezioni respiratorie. Due trial invece, includevano pazienti in Medicina primaria con infezioni a carico delle vie respiratorie inferiori e superiori.

Gli endpoint coprimari erano rappresentati dalla mortalità e dall'insuccesso terapeutico a 30 giorni. Tra gli endpoint secondari considerati vi erano, invece, l'impiego di antibiotici, la lunghezza della degenza e gli effetti collaterali legati agli antibiotici.

Risultati principali
Dalla valutazione dei dati a livello di singolo paziente, la metanalisi ha mostrato che la mortalità a 30 giorni era significativamente inferiore nei pazienti sottoposti ad antibioticoterapia guidata dai livelli di pro-calcitonina rispetto a quelli sottoposti solo ad antibioticoterapia (286 [9%] decessi su 3.336 pazienti sottoposti a monitoraggio di pro-calcitonina rispetto a 336 [10%] su 3.372 controlli; aOR=0,83 [IC95%= 0,70 – 0,99], p=0,037).

Il beneficio ottenuto sulla mortalità dall'antibioticoterapia guidata dai livelli di pro-calcitonina è risultato simile nei diversi sottogruppi stratificati per set di pazienti e tipo di infezione, per quanto la mortalità sia risultata molto bassa in medicina primaria e nei pazienti con bronchiti acute.

L'antibioticoterapia guidata dai livelli di pro-calcitonina è risultata associata anche ad una riduzione di 2,4 giorni dell'esposizione agli antibiotici (5,7 vs 8,1 [IC95%= −2,71 to −2,15], p<0,0001) e ad una riduzione degli effetti collaterali legati all'antibioticoterapia (16% vs 22%, aOR= 0,68 [IC95%= 0,57 – 0,82], p<0,0001).

Riassumendo
I risultati della metanalisi mostrano che l'impiego della pro-calcitonina per guidare l'antibioticoterapia in pazienti con infezioni respiratorie acute riduce sia l'esposizione non necessaria agli antibiotici che gli effetti collaterali legati al loro impiego, migliorando al contempo la sopravvivenza. L'implementazione diffusa dei protocolli che prevedono il monitoraggio dei livelli di pro-calcitonina nel sangue in questi pazienti, pertanto, potrebbe migliorare la gestione dell'antibioticoterapia, con ricadute positive sugli outcome clinici e sul problema dell'emersione dell'antibiotico-resistenza.

Nicola Casella

Bibliografia
Schuetts P et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infectious Diseases. 2017.
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