Anticoagulanti inalatori per ridurre la mortalitÓ da danno polmonare secondario a inalazione di fumo

Pneumologia
La somministrazione di anticoagulanti per via inalatoria si associa a un miglioramento della mortalità da danno polmonare acuto conseguente all’intossicazione da fumo, come si verifica negli incendi, sia in studi preclinici sia in studi clinici.

E’ la conclusione di una review sistematica degli studi condotti sulla tematica, effettuata dai National Institutes of Health di Bethesda, Maryland. «L’inalazione di fumo come si verifica spesso negli incendi impone frequentemente il ricorso a una ventilazione meccanica prolungata dei pazienti ed è associata a un elevato tasso di mortalità legato a un danno diretto delle vie aeree, a disfunzione della mucosa, a infiltrazione neutrofila, a formazione di coaguli nella circolazione polmonare, a disaccoppiamento ventilazione/perfusione con formazione di shunt e a barotrauma», ricordano gli autori della review.

L’utilizzo di un’anticoagulazione locale per via inalatoria è una tecnica ancora prevalentemente di tipo sperimentale e sono ancora molti i dubbi che ruotano intorno alla metodica. «Abbiamo pertanto cercato di chiarire per quanto possibile efficacia e sicurezza di questo approccio verificando quanto pubblicato fino a oggi nella letteratura internazionale», dicono gli esperti dei NIH. La ricerca su PubMed, Scopus, EMBASE e Web of Science, ha permesso di identificare 99 riferimenti dei quali 27 hanno soddisfatto i criteri di inclusione, e tra questi 19 si riferivano a  studi preclinici e  8 a studi clinici.

I criteri di inclusione prevedevano per gli studi preclinici e clinici: l’esposizione di animali o soggetti umani a inalazione di fumo; il trattamento con anticoagulanti nebulizzati o aerosolizzati, tra cui eparina, eparinoidi, antitrombina o fibrinolitici (come l’attivatore del plasminogeno tissutale); un gruppo di controllo. «In diversi studi preclinici e clinici gli anticoagulanti per via inalatoria hanno avuto un effetto positivo sulla mortalità», riportano gli autori. Che concludono: «Questo approccio appare sufficientemente promettente  da meritare uno studio prospettico specifico che permetta di validarne l’impiego nei pazienti in ventilazione meccanica  con danno acuto polmonare secondario a inalazione di fumo».

I riscontri di questa review sistematica evidenziano una positività di questo nuovo approccio già indicata da una precedente review condotta da  Pieter R Tuinman e colleghi del Department of Intensive Care Medicine and Laboratory of Experimental Intensive Care and Anesthesiology (L•E•I•C•A), Academic Medical Center, Amsterdam. In quel lavoro gli autori evidenziavano come in studi preclinici e clinici in soggetti con danno acuto polmonare, la somministrazione di proteina C attivata (APC)  nebulizzata, o di antitrombina (AT) nebulizzata, o di eparina o danaparoid nebulizzati fosse in grado di attenuare significativamente la coagulopatia polmonare e il livello di infiammazione, in virtù di un cross talk tra sistema della coagulazione e  processo infiammatorio. «L’eparina nebulizzata riduce la mortalità dei pazienti con danno polmonare acuto da inalazione di fumo, che richiedevano in unità di terapia intensiva una ventilazione meccanica superiore a due giorni», sottolinea Tuiman. «La somministrazione di eparina per via inalatoria non solo riduceva la mortalità, ma determinava anche una riduzione del numero di giorni di assistenza ventilatoria».

E’ stato evidenziato che la nebulizzazione di eparina ha effetti sulla coagulazione sistemica, ma senza provocare sanguinamenti, mentre la somministrazione di APC o di AT inalatorie non ha implicazioni sulla cascata della coagulazione a livello sistemico. Gli anticoagulanti locali per via inalatoria possono, quindi, rappresentare un nuovo approccio in situazioni cliniche spesso drammatiche. 


Miller AC, et al. Inhaled Anticoagulation Regimens for the Treatment of Smoke Inhalation-Associated Acute Lung Injury: A Systematic Review. Crit Care Med. 2013 Oct 23. [Epub ahead of print]
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Pieter R Tuinma Nebulized anticoagulants for acute lung injury - asystematic review of preclinical and clinical investigations. Critical Care 2012, 16:R70
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