Asma, budesonide-formoterolo al bisogno meglio di terapia di controllo con steroide inalatorio?

Il ricorso alla combinazione budesonide-formoterolo "al bisogno" per alleviare la sintomatologia in pazienti adulti con asma lieve-moderato è più efficace nel prevenire le riacutizzazioni severe asmatiche rispetto alla terapia di mantenimento con dosi ridotte di budesonide, insieme a terbutalina "al bisogno". Sono queste le conclusioni di un trial recentemente pubblicato su the Lancet che suffragano le linee guida GINA 2019, secondo le quali l'impiego di una terapia "al bisogno" a base di steroide inalatore (ICS) e formoterolo rappresenta un valido regime terapeutico alternativo alla somministrazione monoterapica giornaliera di ICS a dose ridotta nei pazienti con asma lieve.

Il ricorso alla combinazione budesonide-formoterolo “al bisogno” per alleviare la sintomatologia in pazienti adulti con asma lieve-moderato è più efficace nel prevenire le riacutizzazioni severe asmatiche rispetto alla terapia di mantenimento con dosi ridotte di budesonide, insieme a terbutalina “al bisogno”. Sono queste le conclusioni di un trial recentemente pubblicato su the Lancet che suffragano le linee guida GINA 2019, secondo le quali l’impiego di una terapia “al bisogno” a base di steroide inalatore (ICS) e formoterolo rappresenta un valido regime terapeutico alternativo alla somministrazione monoterapica giornaliera di ICS a dose ridotta nei pazienti con asma lieve.

Razionale e disegno dello studio
La terapia di mantenimento con ICS è notoriamente efficace per prevenire le riacutizzazioni asmatiche severe nei pazienti inizialmente affetti da asma lieve moderato. Tuttavia, l’aderenza a questi farmaci nella pratica clinica è piuttosto scarsa, soprattutto in ragione dei timori legati all’insorgenza (reale o paventata) di eventi avversi.

Un approccio terapeutico alternativo recentemente proposto si basa sull’impiego di una combinazione di un beta-agonista a lunga durata d’azione (LABA), come formoterolo, e un ICS, come budesonide, come monoterapia al bisogno, che dovrebbe rendere possibile la titolazione del dosaggio in base alla severità della sintomatologia.

In questo trial randomizzato e controllato, in aperto, 855 pazienti con diagnosi medica di asma autoriferita dai pazienti - in cura, al reclutamento, con un beta-agonista a breve durata d’azione (SABA) per alleviare la sintomatologia, in concomitanza (o meno) dosi ridotte-moderate di ICS nelle dodici settimane precedenti l’inizio dello studio – sono stati randomizzati a terapia “al bisogno” con budesonide-formoterolo per via inalatoria o a terapia di mantenimento con budesonide più l’aggiunta “al bisogno” di terbutalina (un SABA), allo scopo di valutare il numero di riacutizzazioni asmatiche severe per paziente-anno.

L’evento di riacutizzazione asmatica severo era definito dal ricorso a corticosteroidi sistemici per almeno 3 giorni, oppure di riacutizzazione asmatica, ospedalizzazione o visita in Medicina d’Urgenza a causa di asma necessitante del ricorso a corticosteroidi sistemici.

I pazienti, seguiti per un anno erano, al basale, già in trattamento con SABA “al bisogno” (30%) oppure con SABA e l’aggiunta di un ICS (70%).

Risultati principali
I ricercatori hanno osservato che il tasso di esacerbazioni asmatiche severe era più basso con la terapia di combinazione budesonide-formoterolo (LABA-ICS) “al bisogno” rispetto alla terapia di mantenimento con budesonide e l’aggiunta “al bisogno” di terbutalina (ICS/SABA) (RR=0,69; IC95%=0,48, 1,00, p=0,049).

Inoltre, il tempo alla prima riacutizzazione asmatica severa è risultato più lungo con la combinazione budesonide-formoterolo rispetto alla terapia di mantenimento con budesonide e l’aggiunta “al bisogno” di terbutalina.

L’evento avverso di più frequente riscontro è stato la nasofaringite in entrambi i gruppi (35% vs. 32%)

Valore aggiunto dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come il loro sia stato “…il primo studio in aperto, finanziato in modo indipendente, ad aver messo a confronto la terapia “al bisogno” ICS-LABA con la terapia di mantenimento con un ICS e l’aggiunta di un SABA “al bisogno in pazienti con asma lieve-moderato, provenienti dalla pratica clinica reale”.

La terapia “al bisogno” con la combinazione budesonide-formoterolo è risultata associata ad un numero inferiore di esacerbazioni severe di malattia, con i pazienti in terapia che hanno mostrato tempi più lunghi alla prima riacutizzazione asmatica severa rispetto ai pazienti in terapia di mantenimento con budesonide a l’aggiunta di terbutalina “al bisogno”,

I valori di FENO sono risultati inferiori con la terapia di mantenimento con budesonide.

Non sono state osservate, invece, differenze significative tra gruppi in relazione al controllo della sintomatologia asmatica, valutata mediante il punteggio riportato al test ACQ (Asthma Control Questionnaire).

I risultati dell’analisi per sottogruppi sono risultati consistenti con l’effetto del trattamento, essendo sovrapponibili per tutti i sottogruppi di pazienti considerati, a suggerire la possibilità di generalizzare i risultati lungo tutto lo spettro di pazienti con asma lieve e moderato.

Limiti e implicazioni dello studio
A fronte del disegno “in aperto”, che ne rappresenta il limite più importante, lo studio dimostra, in modo inequivocabile, che la terapia “al bisogno” basata sulla combinazione budesonide-formoterolo è superiore a quella di mantenimento con budesonide con l’aggiunta di un SABA “al bisogno” in pazienti adulti con asma di grado lieve-moderato, provenienti dalla pratica clinica reale (real world), riducendo il rischio di riacutizzazioni severe di malattia senza un peggioramento clinicamente importante del controllo della sintomatologia asmatica.

Questi dati, presi nel complesso, suggeriscono che, per la prevenzione delle riacutizzazioni severe asmatiche, la terapia “al bisogno” a base della combinazione budesonide-formoterolo è da preferire alla terapia “al bisogno” con SABA nel trattamento dei pazienti allo stadio 1 secondo le linee guida GINA, confermando le raccomandazioni che prevedono che i pazienti asmatici adulti e adolescenti non dovrebbero essere trattati con SABA da soli.

I risultati dello studio suffragano anche l’inclusione della terapia di combinazione “al bisogno” a base di budesonide e formoterolo come un’alternativa terapeutica alla terapia di mantenimento con dosi ridotte di ICS e l’aggiunta di un SABA “al bisogno” nei pazienti allo stadio 2 secondo le linee guida GINA.

Con l’aggiunta di questo nuovo studio, le evidenze disponibili suggeriscono anche che sarebbe da preferire la terapia di combinazione “al bisogno” ICS-LABA nella prevenzione delle riacutizzazioni severe in pazienti con asma lieve-moderato.

Nicola Casella

Bibliografia
Hardy J et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019;
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