Asma, effetto dell'etą e della severitą di malattia su risposta a terapia sistemica steroidea

Pneumologia

Stando ad uno studio di recente pubblicazione su Am J Respir Crit Care Med, esistono differenze tra pazienti asmatici severi adulti e pediatrici in termini di risposta ai CS parenterali.

Stando ad uno studio di recente pubblicazione su Am J Respir Crit Care Med, un paziente su 5, affetto da asma severo, sperimenta un miglioramento  ≥10% di FEV1  a seguito del trattamento parenterale con corticosteroidi (CS). La risposta al trattamento è più marcata nei pazienti con livelli maggiori di responsività broncodilatatoria e di FeNO (ossido nitrico esalato). Negli adulti, però, le differenze esistenti tra pazienti severamente e non severamente asmatici, relative all'ostruzione del flusso delle vie respiratorie e alla sintomatologia, persistono dopo trattamento con CS parenterali, a suggerire l'esistenza negli adulti con asma severo di una componente patobiologica non responsiva ai CS che potrebbe differire nel paziente pediatrico.

Razionale dello studio
L'asma severo è una condizione che si caratterizza per uno scarso controllo della sintomatologia, persistente espressione di marker infiammatori e/o ostruzione delle vie aeree respiratorie nonostante l'impiego di dosi elevate di CS, ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro.

Messi a confronto con i pazienti affetti da asma non severo, quelli con asma severo mostrano valori di FEV1 più bassi, una maggiore pluralità di sintomi e una peggiore qualità di vita.

Il permanere di incertezze relative all'esistenza di differenze fenotipiche nell'asma severo e non severo legate alle modalità di impiego dei CS (problemi di aderenza o di cattivo impiego del trattamento), nonché la mancata conoscenza dei fattori fenotipici e dei marker biologici predittivi di risposta al trattamento, insieme all'assenza di dati relativi alle variazioni di risposta o dei fattori predittivi succitati in base all'età, ha sollecitato la messa a punto di questo studio, che si è proposto di: 1) determinare l'esistenza di distinzioni fenotipiche persistenti tra pazienti con asma severo [definiti in base alle linee guida congiunte ATS/ERS del 2014 (2)] e pazienti con asma non severo dopo iniezione intramuscolare con triamcinolone acetato (TA); 2) identificare i predittori di risposta al CS in queste popolazioni.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio ha reclutato 526 pazienti adulti (315 affetti da asma severo) e 188 bambini (età compresa tra i 6 e i 18 anni, 107 dei quali con asma severo), inclusi nel “the NHLBI Severe Asthma Research Program III”, un programma coordinato da un panel di ricercatori USA provenienti da 11 centri per adulti e pediatrici dislocati sul territorio statunitense, finalizzato all'approfondimento dei processi biologici sottostanti la severità dell'asma in età adulta e pediatrica, associati con la progressione della severità di malattia.

L'outcome primario della risposta al CS era definito da un miglioramento >10 punti della percentuale di FEV1 atteso.

Analizzando i risultati, è emerso che i gruppi di pazienti adulti asmatici mostravano un piccolo ma significativo incremento del valore medio percentuale di FEV1 atteso dopo somministrazione di TA  [gruppo asmatici severi= 3,4% +/- 1,2], P=0,001], a differenza dei pazienti pediatrici.

Inoltre, i pazienti adulti con asma severo hanno continuato a manifestare livelli più ridotti di FEV1 e un più scarso controllo dell'asma rispetto ai pazienti asmatici non severi, dopo trattamento con TA.

Quanto alla popolazione pediatrica invece, dopo trattamento con TA, è stato solo il valore di FEV1 pre-broncodilatazione a permettere di discriminare i pazienti con asma severo da quelli affetti da asma non severo.

Il 21% dei pazienti adulti e il 20% di quelli pediatrici, affetti da asma severo, ha sperimentato un miglioramento ≥10% di FEV1 dopo trattamento con TA.

E' stato notato, inoltre, come la risposta broncodilatatrice e i livelli di FeNO, al basale, fossero in grado di predire la risposta al trattamento con buona sensitività e specificità in tutti i gruppi, eccezion fatta per i bambini affetti da asma non severo.

Implicazioni dello studio
In conclusione, lo studio descrive l'esistenza di una distinzione tra pazienti asmatici severi adulti e pediatrici in termini di risposta ai CS parenterali.
I pazienti adulti, ma non quelli pediatrici con asma severo, rimangono fenotipicamente distinti da quelli con asma non severo.
Inoltre, lo studio ha dimostrato che, nonostante il trattamento pregresso con dosi elevate di ICS, un paziente su 5 con asma severo sperimenta un miglioramento clinicamente rilevante del calibro delle vie respiratorie dopo trattamento con TA.

La risposta FEV1 ad un broncodilatatore e i livelli di FeNO, al basale, sono dei buoni predittori di una risposta al trattamento con CS, in termini di FEV1.

Tali risultati suggeriscono l'esistenza di differenze tra la popolazione di pazienti adulti e pediatrici, in termini di patobiologia dell'asma severo, che richiedono ulteriori approfondimenti.

Nicola Casella

Bibliografia
Phipatanakul W et al. Effects of Age and Disease Severity on Systemic Corticosteroid Responses in Asthma.  Am J Respir Crit Care Med. 2016 Dec 14. [Epub ahead of print]
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