Pneumologia

Asma, flop della vitamina D come terapia aggiuntiva

L’aggiunta di integratori di vitamina D alla terapia standard con corticosteroidi per via inalatoria serve a poco nei pazienti adulti affetti da asma. È questo il responso dello studio VIDA, un trial multicentrico randomizzato e controllato di fase III presentato in occasione del recente congresso dell’American Thoracic Society, a San Diego, e pubblicato in contemporanea su Jama.

In questo studio, la supplementazione  con vitamina D3 non è servita a prevenire il fallimento del trattamento standard anti-asma rispetto al placebo in pazienti adulti che all’inizio dello studio presentavano un deficit della vitamina.

L’incidenza dell’outcome primario, rappresentato dal primo fallimento terapeutico (definito come un declino della funzionalità polmonare o un aumento del ricorso ai beta-agonisti, ai corticosteroidi sistemici e all’assistenza sanitaria) è risultata del 28% nel gruppo trattato con la vitamina D3 e 29% in quello trattato gruppo placebo per 28 settimane ( hazard ratio, HR, aggiustato 0,9; IC al 95% 0,6 -1.3).

La supplementazione con la vitamina non ha mostrato alcun effetto significativo nemmeno sulla frequenza delle riacutizzazioni e su altri sette outcome secondari.

L'unico effetto significativo è stato una lieve diminuzione della dose complessiva del corticosteroide inalatorio ciclesonide necessaria per mantenere il controllo dell'asma (111,3 mcg/die contro 126,2).

"Date le preoccupazioni sollevate circa la sicurezza sia dei beta-agonisti a lunga durata d'azione sia degli anticolinergici…, questo leggero effetto della vitamina D3 aggiunta alla terapia potrebbe essere importante nel tempo, ma servono ulteriori studi per confermarlo" osservano gli autori, un team statunitense riunito nel network AsthmaNet del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Tuttavia, il gran numero di outcome secondari e l’assenza di aggiustamento per confronti multipli suggeriscono che "questo risultato deve essere considerato esplorativo e va interpretato con cautela" aggiungono i ricercatori, coordinati da Mario Castro, della Washington University di St. Louis.

Nell’introduzione, Castro e i colleghi spiegano che bassi livelli di vitamina D (cioè livelli sierici inferiori a 30 ng/ml) si pensa possano indurre uno stato pro-infiammatorio, implicato nello sviluppo dell’asma e della sua gravità.

I dati epidemiologici hanno messo in evidenza una correlazione e tra valori insufficienti di vitamina D e outcome avversi nei pazienti asmatici: ipereattività delle vie aeree, funzionalità polmonare ridotta, aumento della frequenza delle esacerbazioni e riduzione della reattività ai corticosteroidi sia negli adulti sia nei bambini.

Tuttavia, potrebbe trattarsi di un'associazione senza alcun nesso di causalità, ha osservato Howard Bauchner, direttore del giornale e co-chairman della sessione in cui è stato presentato lo studio al congresso ATS.

Alla luce dei risultati dello studio, ha detto Bauchner, “la supplementazione con vitamina D negli adulti asmatici non è indicata”.

Lo studio VIDA ha coinvolto 408 pazienti con asma sintomatico e livelli sierici di 25-idrossivitamina D inferiore a 30 ng/ml, arruolati in 9 cliniche universitarie afferenti al network AsthmaNet.

L’obiettivo del trial era valutare la capacità della vitamina D di migliorare l’efficacia clinica dei corticosteroidi, inalatori nei pazienti con asma sintomatico e bassi livelli di vitamina D. I partecipanti sono stati trattati in  doppio cieco con una dose di carico di 100.000 UI di vitamina D3 per via orale, seguiti poi da 4000 UI al giorno o placebo per 28 settimane in aggiunta al trattamento con ciclesonide per via inalatoria, dopo un periodo di run-in con il corticosteroide.

La ciclesonide è stata somministrata alla dose di 320 mcg al giorno, poi diminuita a 160 mcg e 80 mcg al giorno se entro 12 settimane i pazienti riuscivano a raggiungere e mantenere il controllo dell'asma.

Dopo 28 settimane, nel gruppo sottoposto alla supplementazione i livelli medi della vitamina sono risultati di 41,8 ng/ml, mentre la media è rimasta nel range della carenza nel gruppo placebo.

Tuttavia, questa differenza non si è tradotta in un tasso di fallimento terapeutico complessivo inferiore dopo 28 settimane nel gruppo in trattamento attivo rispetto a quello di controllo (0,58 contro 0,74 per persona-anno, P = 0,17).

Anche l’analisi limitata ai pazienti che hanno raggiunto sufficienti livelli di vitamina D con la supplementazione non ha mostrato alcun impatto significativo sul fallimento del trattamento rispetto al placebo.

I motivi più comuni del fallimento terapeutico sono stati la necessità di aumentare gli steroidi per via inalatoria o sistemici (58%) e la riacutizzazione (46%).

Nella discussione, tuttavia, gli autori sottolineano che il tasso di eventi minore del previsto potrebbe aver limitato la capacità del trial di rilevare piccole differenze legate alla supplementazione con la vitamina D.

M. Castro, et al. Effect of Vitamin D3 on asthma treatment failures in adults with symptomatic asthma and lower vitamin D levels: The VIDA randomized clinical trial. JAMA 2014; doi: 10.1001/jama.2014.5052.
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