Asma, il ricorso all'antibioticoterapia durante le riacutizzazioni allunga la degenza ospedaliera

Il trattamento con antibiotici potrebbe non essere associato ad esiti clinici migliori e non dovrebbe essere prescritto di routine in pazienti adulti ospedalizzati per asma e trattati con steroidi. L'ulteriore conferma giunge dai risultati di uno studio di recente pubblicazione su Jama che sottolinea la necessitÓ di ridurre la prescrizione non appropriata di antibiotici in questa tipologia di pazienti.

Il trattamento con antibiotici potrebbe non essere associato ad esiti clinici migliori e non dovrebbe essere prescritto di routine in pazienti adulti ospedalizzati per asma e trattati con steroidi.
L’ulteriore conferma giunge dai risultati di uno studio di recente pubblicazione su Jama che sottolinea la necessità di ridurre la prescrizione non appropriata di antibiotici in questa tipologia di pazienti.

Razionale e obiettivi dello studio
Nonostante l’esistenza di linee guida chiare e non confliggenti relativamente alla gestione della patologia asmatica, la letteratura esistente documenta lo scarso appeal esercitato da questi documenti nella classe medica Usa. In particolare, un aspetto particolarmente disatteso riguarda la somministrazione routinaria di antibiotici (terapia empirica), caldamente sconsigliato durante le riacutizzazioni di malattia asmatica.

L’obiettivo di questo studio è stato quello di scattare “un’istantanea” Usa della situazione esistente, al fine di determinare l’associazione tra il trattamento con antibiotici e gli esiti di malattia in pazienti ospedalizzati per asma e trattati con steroidi.

Disegno dello studio
Lo studio, retrospettivo e di coorte, ha incluso 19.811 pazienti adulti ospedalizzati per esacerbazioni asmatiche e trattate con steroidi in 543 centri di cura in acuto, disseminati sul territorio degli Stati Uniti. Tra i criteri di inclusione previsti dal protocollo vi erano un’età uguale o superiore ai 18 anni e il trattamento con steroidi orali o endovena (minimo 20 mg/die di equivalenti di prednisone).

Tra i criteri di esclusione vi erano la presenza di indicazioni all’antibioticoterapia diverse dal trattamento delle esacerbazioni, la presenza di colture ematiche o di espettorato all’ospedalizzazione, oppure il trasferimento ad altro centro di cura (onde evitare differenze di somministrazione antibiotica).

I ricercatori hanno registrato il ricorso all’antibioticoterapia nel corso dei primi due giorni dall’ospedalizzazione, continuata per almeno 2 giorni. L’outcome primario considerato è stato quello della durata della degenza ospedaliera, mentre il principale outcome secondario considerato era una misura composita, definita, sinteticamente, come “insuccesso terapeutico”, che comprendeva la valutazione della mortalità intra-ospedaliera, il ricorso iniziale alla ventilazione meccanica, il trasferimento in reparto di Medicina d’Urgenza o la riospedalizzazione con riacutizzazione asmatica a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera.

Tra gli altri outcome di interesse vi erano i costi ospedalieri, le reazioni allergiche e la diarrea associata ad antibiotici.

Sul totale di 19.881 pazienti, l’età mediana calcolata era di 46 anni (IQR: 34-59), le pazienti di sesso femminile rappresentavano il 72,6% del campione (n=14.389), i pazienti di etnia Caucasica il 44,3% (n=8.771), mentre il 25,8% dei pazienti usufruiva del programma di assistenza sanitaria pubblica Usa Medicare.

Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che gli antibiotici erano prescritti nel 44,4% del campione (n= 8.788 pazienti). Rispetto ai pazienti non trattati con antibiotici, quelli trattati erano, in prevalenza:
- più anziani (età mediana: 48 anni [IQR: 36-61] vs. età mediana: 45 anni: [IQR:32-57])
- di etnia Caucasica (48,6% vs. 40,9%)
- fumatori (6,6% vs. 5,3%)
- con un  numero più elevato di comorbilità (es: scompenso cardiaco, 6,2% vs. 5,8%)
- con degenza ospedaliera di durata maggiore (4 giorni [IQR:3-5] vs. 3 [IQR: 2-4]

In ambo i gruppi, invece, il tasso di insuccesso terapeutico era pressochè sovrapponibile (5,4% vs- 5,8%).

In un’analisi che ha utilizzato il “propensity score matching”, una tecnica statistica che effettua un controllo su più variabili confondenti potenziali per consentire un confronto tra popolazioni relativamente omogenee di pazienti, è stato osservato che il ricorso all’antibioticoterapia si associava ad un allungamento della degenza ospedaliera pari al 29% (rapporto durata degenza: 1,29; IC95%= 1,27-1,31) e a maggiori costi di ospedalizzazione (mediana costi: $4.776 [3.219-7.373] vs. $3.641 [2.346-5.942], mentre non vi sono state differenze tra gruppi in termini di rischio di insuccesso terapeutico (OR=0,95; IC95%= 0,82-1,11).

Riassumendo
I risultati di questo studio, per quanto derivanti da un lavoro di natura osservazionale retrospettiva, mostrano chiaramente come il ricorso all’antibioticoterapia in pazienti asmatici in terapia con steroidi potrebbe essere associato a tempi di degenza ospedaliera più lunghi (quindi anche a costi maggiori), mentre il rischio di insuccesso terapeutico non cambia.

Di qui la raccomandazione dei ricercatori a cercare di ridurre l’utilizzo inappropriato degli antibiotici in questa categoria particolare di pazienti.

Nicola Casella

Bibliografia
Stefan MS et al. Association of Antibiotic Treatment With Outcomes in Patients Hospitalized for an Asthma Exacerbation Treated With Systemic Corticosteroids. JAMA Intern Med. Published online January 28, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.5394
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