Asma, il Salford Lung Study conferma che fluticasone furoato e vilanterolo superano i trattamenti usuali

Importanti conferme dell'efficacia nella vita reale della combinazione di fluticasone furoato e vilanterolo utilizzata in pazienti con asma arrivano dallo Salford Lung Study (SLS). Lo studio è stato presentato al Congresso dell'European Respiratory Society (ERS) a Milano e contemporaneamente pubblicato su The Lancet.

4.233 pazienti, 74 medici di famiglia, 132 farmacie di comunità, più di 3.000 persone coinvolte (tra medici, personale infermieristico e farmacisti nella gestione dello studio), un sistema digitale centralizzato di archiviazione di dati elettronici, più di 62 milioni di data raccolti. Dietro l’apparente freddezza di questi numeri, si cela un grande lavoro di coinvolgimento del Medico di Medicina Generale e dei pazienti nel mondo della ricerca clinica per la valutazione dell’efficacia e della sicurezza della terapia dell’asma nella pratica clinica reale, utilizzando alcuni “patient reported outcome”.

Parliamo del Salford Lung Study on Asthma, uno studio di “effectiveness” in aperto, randomizzato, controllato vs. placebo, avente due bracci di trattamento, pubblicato su The Lancet (1) e presentato in contemporanea al congresso ERS.

Lo studio ha dimostrato che iniziare il trattamento con fluticasone furoato (‘FF’) vilanterolo (‘VI’ or ‘FF/VI’) 92/22mcg o 184/22mcg in monosomministrazione quotidiana risulta superiore alla cura standard nel determinare un significativo miglioramento nel controllo dell’asma dei pazienti, nei 12 mesi di durata dello studio (misurata con l’Asma Control Test (ACT), in confronto ai pazienti che hanno continuato ad assumere i loro farmaci abituali.

Il miglioramento è stato definito come score totale dell’ACT score ≥20 o come aumento rispetto alla valutazione basale ≥3. Risultati statisticamente significativi sono stati osservati anche a 12, 40 e 52 settimane.
Lo scorso anno, uno studio di disegno analogo, il Salford Lung Study on BPCO, aveva dimostrato come i pazienti affetti da BPCO trattati nella real life con la combinazione fluticasone furoato e vilanterolo avessero meno riacutizzazioni moderate-severe dei soggetti sottoposti a terapia abituale.

Disegno dello studio
Lo studio è stato progettato per verificare l'efficacia di un trattamento per l'asma nella vita reale in un ampio gruppo di persone. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con FF/VI o a trattamento standard (steroidi inalatori da soli o associati ad un LABA).

I gruppi di trattamento erano ben bilanciati in base all’età, al sesso, all’abitudine al fumo, al BMI e ai valori iniziali ottenuti all’Asthma Control Test (tab.1). I pazienti avevano generalmente una lunga storia pregressa di asma (>5 anni), riferivano quotidianamente sintomi riferiti all’asma, utilizzavano beta-agonisti come farmaci di soccorso più di 2 volte alla settimana (il 73% dei pazienti sottoposti a terapia convenzionale e il 71% di quelli trattati con FF/VI) e si erano svegliati nel cuore della notte a causa dell’asma nella settimana precedente l’inizio dello studio. Circa un paziente su 3 riferiva una storia di esacerbazione severa di malattia nel corso dell’anno precedente l’inizio dello studio.

I pazienti erano affetti da numerose comorbilità quali l’ipertensione (il 26% dei pazienti sottoposti a terapia convenzionale e la stessa percentuale di pazienti sottoposti a trattamento con FF/VI), il diabete e la coronaropatia (5% in tutti i 3 gruppi).

Risultati relativi all’endpoint primario
Per l'endpoint primario a 24 settimane, una percentuale significativamente più alta di pazienti con asma sintomatica che avevano iniziato il trattamento con FF/VI ha ottenuto un miglior controllo della malattia (71%) misurato con l’Asma Control test (ACT), in confronto ai pazienti che hanno mantenuto la terapia abituale (56%), (Odds ratio 2.00, 95% CI 1.70, 2.34; p<0.0001).

Il trattamento abituale comprendeva corticosteroidi per via inalatoria (ICS) in monoterapia o in combinazione con LABA (Beta agonista a lunga durata d’azione). Il miglioramento nel controllo dell'asma per FF / VI è stato osservato in pazienti in terapia ICS o ICS / LABA come previsto dal trattamento abituale.

Risultati relativi ad endpoint secondari
Le analisi secondarie hanno dimostrato che, oltre al miglior controllo dell'asma, i pazienti in terapia con FF / VI hanno ottenuto un più elevato punteggio nella qualità di vita (misurata con il Questionario AQLQ), e un minore impatto sulla loro capacità di lavorativa e di partecipazione all'attività (misurata con il Questionario di Produttività e Impairment Attività, WPAI).

•    I pazienti che hanno iniziato con FF / VI avevano un punteggio complessivo statisticamente significativo di AQLQ rispetto ai pazienti iniziati sulla terapia abituale (aumento rispetto al basale  di ≥ 0,5; OR 1.79 (95% CI 1,55-2,06); p <0,0001).

•    I pazienti che hanno iniziato il trattamento con FF / VI hanno registrato una maggiore diminuzione della disabilità lavorativa sul questionario WPAI rispetto a quelli che continuavano con la terapia abituale (-6,7% vs -4,0%, differenza -2,8% (95% CI - 4,4-1,1), p <0,0001) e una maggiore riduzione della svalutazione attività (-10,4% vs -5,9%, differenza -4,5% (CI -5,9 a -3,2) p <0,0001).

•    Esistono numerose differenze nelle esacerbazioni di asma, ma non sono state statisticamente significative, riduzione di FF / VI del 2% rispetto alla cure usuali (95% CI -9-12, p = 0.6969). A questo riguardo i ricercatori hanno sottolineato come, in fase di disegno dello studio, abbiano escluso il tasso di esacerbazioni severe come outcome primario in ragione della frequenza limitata di questi eventi nella popolazione generale asmatica.

•    Non sono risultate differenze nel tasso annuale di contatti di assistenza primaria connessi con l'asma nella popolazione totale. Nel gruppo trattato con FF / VI, si è registrato un aumento del tasso annuo di tutti i contatti di assistenza primaria rispetto alle cure convenzionali (aumento del 9,7%, del 95% CI 4,6% al 15,0%).

•    Non esistono differenze per i contatti sanitari secondari (aumento dell'1,0%, -8,2 - 9,5).

•    Il numero degli inalatori di salbutamolo (farmaco per l’urgenza) è stato inferiore nel gruppo iniziato con FF / VI rispetto alla consueta cura (differenza -0,8, 95% CI -1,1 a -0,5); p <0,0001.

La sicurezza è stata valutata e il profilo di sicurezza di FF / VI nello studio Salford Lung è stato coerente con quanto riportato sul foglietto illustrativo di FF / VI. Nella popolazione “intent to treat” (ITT), l'incidenza di eventi avversi gravi (SAE) è stata la stessa in entrambi i bracci di trattamento.

Implicazioni dello studio
Come ha ricordato ai nostri microfoni il prof. Francesco Blasi (Ordinario di Malattie dell'Apparato Respiratorio presso l’Università degli Studi di Milano) “...la peculiarità del Salford Lung Study on Asthma è che si tratta uno studio pragmatico, che ha valutato l’efficacia comparativa di più trattamenti nella real life (effectiveness). Pur condividendo nella metodologia la pratica della randomizzazione in gruppi di trattamento, lo studio in questione non è un trial clinico randomizzato classico (RCT), dove vi sono dei criteri di ingresso e di esclusione molto stringenti, validi per una popolazione super selezionata. Ciò consente una generalizzazione dei risultati che non è possibile osservare con gli RCT - spesso la popolazione reclutata nei clinical trial corrisponde al 2-3% della popolazione che ha una determinata malattia”.

Al di là del soddisfacimento dell’endpoint primario del controllo dell’asma (in base al test ACT di facile esecuzione) e dell’applicazione della robustezza statistica degli RCT alla vita reale (pazienti con comorbilità), lo studio si è caratterizzato per l’aver avuto criteri di esclusione minimi ed aver arruolato pazienti di età estremamente diverse. I medici avevano la possibilità di controllare i pazienti, gli eventuali accessi al Pronto Soccorso e in ospedale, gli effetti indesiderati dei farmaci, ma erano gli stessi pazienti a gestirsi i farmaci, come succede nella vita di tutti i giorni.

"Lo studio – conclude Blasi - si aggiunge alle crescenti evidenze a supporto della nozione che la terapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione, in aggiunta a steroidi inalatori (ICS), rappresenta uno dei capisaldi nella gestione del trattamento con l’asma. Il paziente asmatico, generalmente, viene controllato bene con questo tipo di trattamento, purchè, ovviamente, lo assuma correttamente, perché nessun farmaco (o combinazione farmacologica) funziona se non viene assunto in modo appropriato”.


Bibliografia
1)    Woodcock A et al. Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2017; e-pub ahead-of-print.