Asma, importanti novità sulla terapia e la sua gestione dalle nuove linee guida GINA #ERS2019

Stigmatizzato l'impiego dei beta agonisti a breve durata d'azione (SABA) in monoterapia nell'asma lieve; introdotto il concetto di "terapia modulabile" in base alle preferenze del paziente (sotto supervisione medica); invocata la "tolleranza zero" nei confronti delle riacutizzazioni di malattia. Sono queste, in sintesi, le tre novità principali delle nuove linee guida GINA che hanno introdotto modifiche sostanziali nella gestione della malattia e che sono state oggetto di discussione nel corso dell'ultimo congresso dell'ERS (European Respiratory Society), tenutosi a Madrid.

Stigmatizzato l’impiego dei beta agonisti a breve durata d’azione (SABA) in monoterapia nell’asma lieve; introdotto il concetto di “terapia modulabile” in base alle preferenze del paziente (sotto supervisione medica); invocata la “tolleranza zero” nei confronti delle riacutizzazioni di malattia.

Sono queste, in sintesi, le tre novità principali delle nuove linee guida GINA che hanno introdotto modifiche sostanziali nella gestione della malattia e che sono state oggetto di discussione nel corso dell’ultimo congresso dell’ERS (European Respiratory Society), tenutosi a Madrid.

Qualche informazione sulla Global Initiative on Asthma (GINA)
Il gruppo GINA si propone l’obiettivo di migliorare la consapevolezza della classe medica, dei decisori della spesa sanitarie e delle politiche sanitarie pubbliche, nonché della popolazione, sui rischi legati all’asma e di migliorare sia la prevenzione che la gestione di questa condizione attraverso uno sforzo coordinato a livello globale.

Ogni anno, il Gruppo implementa delle raccomandazioni sulla gestione e il trattamento di questa malattia mediante pubblicazione di un report che si basa non solo sui dettami dell’evidence based medicine (EBM), ma si connota anche per un approccio integrato e onnicomprensivo alla gestione della condizione asmatica, declinato e adattato in base alle situazioni locali e a livello del singolo paziente.

Le novità delle Linee Guida GINA 2019
1) I SABA in monoterapia non vanno utilizzati
L’approccio terapeutico raccomandato dalle Linee Guida GINA si basa su una strategia a step (da 1 a 5) che tiene conto dello stadio di gravità dell’asma e che prevede un aumento della terapia in caso di “non controllo”, con una riduzione dopo un periodo di “controllo stabile” (tab.1) .

Gli obiettivi a lungo termine della gestione dell’asma sono il controllo dei sintomi, per poter mantenere normali livelli di attività, nonché la riduzione del rischio di peggioramento. Questo è un fattore essenziale per ridurre al minimo il rischio futuro di esacerbazioni e un progressivo declino della funzione polmonare.

Le nuove linee guida introducono cambiamenti nei primi due step di trattamento: stop alla monoterapia con SABA nei pazienti allo step 1 e aggiunta di raccomandazioni off-label, che prevedono il ricorso alla combinazione steroidi inalatori-formoterolo (ICS/LABA) come opzione di trattamento preferita e l’assunzione di ICS a posologia ridotta ogni volta che si assume un SABA. Queste raccomandazioni di trattamento sono state aggiunte alle strategie di trattamento proprie dello step 2, che già includono il ricorso giornaliero a ICS a dose ridotta come opzione terapeutica preferita.

La novità sull’impiego in monoterapia al bisogno dei SABA, non giunge inattesa ed ha una motivazione molto fondata alle spalle: per quanto il ruolo dell’infiammazione cronica nell’asma sia ben documentato, alcune linee guida hanno raccomandato per lungo tempo il ricorso ai SABA al bisogno in monoterapia, privilegiando l’aspetto della broncodilatazione senza tener conto dei processi infiammatori sottostanti e, magari, esponendo paradossamente questi pazienti a rischi maggiori.

E’ stato dimostrato, infatti, come l’utilizzo regolare di SABA potrebbe portare ad incremento dell’iperreattività bronchiale, perdita del controllo dell’asma, peggioramento della funzione polmonare e, alla fine, a incremento del rischio di riacutizzazioni potenzialmente letali o, da ultimo, ad arresto respiratorio. Non solo: è stato anche documentato come l’uso eccessivo di beta2-agonisti rappresenti un fattore associato a mortalità da asma.

“Nell’ultima versione delle linee guida GINA – spiega ai nostri microfoni il dr. Claudio Micheletto (Direttore Unità Operativa Complessa di Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona) - viene recepito il concetto per cui anche i pazienti con asma lieve possono avere delle crisi asmatiche molto severe che non vanno trattate in monoterapia con broncodilatatori al bisogno. Ogni paziente, invece, a seconda della stadiazione della gravità della malattia, deve essere sempre trattato con una terapia anti-infiammatoria steroidea (di fondo o al bisogno) perché è importante  curare anche la malattia e non inseguire solamente il sintomo”.

Per le ragioni sopra indicate, si preferisce suggerire il ricorso alle combinazioni ICS/LABA (che uniscono l’effetto anti-infiammatorio a quello broncodilatatore (la combinazione budesonide/formoterolo è quella che, attualmente, si associa ad un maggior numero di documentazioni di efficacia) piuttosto che continuare ad assumere SABA e aggiungere un ICS.

2) Personalizzazione della terapia in base alle preferenze dei pazienti (sotto supervisione medica)
Le Linee guida GINA sottolineano la centralità del paziente nel processo decisionale relativo all’adozione della terapia a lui più congeniale (sempre sotto supervisione medica e dopo discussione e decisione condivisa con il medico curante) a seconda dello stato in cui si trova.

L’asma, infatti, è una malattia che si può caratterizzare per la presenza di fasi di remissione e di riacutizzazione. Di qui il concetto di terapia modulabile, resa possibile grazie al supporto del medico curante che fornisce al paziente alcuni parametri obiettivi di valutazione che gli consentano di fare la scelta terapeutica più gradita.

Gli estensori delle LG hanno individuato due strategie di modulazione delle terapie in base alle preferenze dei pazienti: la strategia “preferred controller”  (tipica del paziente maggiormente propenso ad utilizzare una terapia di mantenimento giornaliera che gli consenta di tenere sotto controllo sia i sintomi che le riacutizzazioni) e la strategia “preferred reliever” (tipica del paziente più incline ad usare la terapia al bisogno).

Identificati questi due fenotipi di pazienti, i ricercatori hanno stratificato le opzioni terapeutiche disponibili per i 5 step già noti.

Dalla stratificazione emerge come, in tutti gli step, a fare la parte del leone sia l’associazione ICS-LABA (es: budesonide-formoterolo, la combinazione farmacologica per la quale sono attualmente presenti più dati). Su questa terapia di combinazione si innestano, via via, altri farmaci inalatori o per os (tiotropio, antagonisti recettoriali dei leucotrieni, steroidi orali (questi ultimi da non privilegiare in ragione del rischio di insorgenza di effetti collaterali anche gravi), in ragione della gravità della patologia.

3) Tolleranza zero contro le riacutizzazioni di malattia
Le ultime LG GINA si caratterizzano, per la prima volta per il lancio di uno slogan che rimarca l’obiettivo primario della terapia dell’asma: l’azzeramento degli eventi di riacutizzazione di malattia.

Tale obiettivo non deve rimanere lettera morta e non deve spingere ad accontentarsi del ricorso a più cicli di somministrazione di steroidi sistemici, in quanto le riacutizzazioni incidono sulla storia naturale di malattia e incidere anche pesantemente sulla Qualità di vita (QoL) dei pazienti.
“Per quanto ambizioso – conclude Micheletto – il goal dell’abbattimento del rischio di riacutizzazioni è a portata di mano, grazie alle opzioni terapeutiche disponibili” e, insieme alla normalizzazione della funzione respiratoria e il miglioramento dei sintomi, va perseguito senza indugi.

Nicola Casella

Bibliografia
New recommendations and priorities for asthma management. ERS 2019; Hot topics Session, Presented September 30, 2019.