Asma lieve, budesonide-formoterolo batte salbutamolo nella prevenzione esacerbazioni #ATS2019

Presentati a Dallas, in occasione del congresso annuale dell'ATS, e contemporaneamente pubblicati sul NEJM, i risultati del trial clinico Novel START, dai quali Ŕ emerso che il trattamento al bisogno con la combinazione budesonide-formoterolo (ICS-LABA) Ŕ superiore a quello con salbutamolo (SABA) nella prevenzione degli episodi di esacerbazione asmatica in pazienti con asma lieve. Il nuovo studio Ŕ stato disegnato allo scopo di riprodurre la situazione d'impiego di questi farmaci nel mondo reale.

Sono stati presentati a Dallas, in occasione del congresso annuale dell’ATS (American Thoracic Society), e contemporaneamente pubblicati sul NEJM (1), i risultati del trial clinico Novel START (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy), dai quali è emerso che il trattamento al bisogno con la combinazione budesonide-formoterolo (ICS-LABA) è superiore a quello con salbutamolo (SABA) nella prevenzione degli episodi di esacerbazione asmatica in pazienti con asma lieve.

Il nuovo studio è stato disegnato allo scopo di riprodurre la situazione d’impiego di questi farmaci nel mondo reale.

Razionale e disegno dello studio
“Le linee guida Usa e internazionali raccomandano il ricorso ai SABA al bisogno per il trattamento dell’asma lieve intermittente, insieme all’aggiunta di un ICS in caso di persistenza dei sintomi – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro -. Tuttavia, è noto come la compliance alla terapia di mantenimento nei pazienti con asma lieve lasci molto a desiderare, con i pazienti che tendono ad affidarsi prevalentemente alla terapia inalatoria di soccorso per alleviare la sintomatologia”.

La pubblicazione di due recenti trial clinici randomizzati e controllati, in doppio cieco sull’impiego di budesonide-formoterolo aveva documentato l’efficacia della combinazione ICS-LABA, al pari della terapia di mantenimento con budesonide, nel prevenire il manifestarsi di episodi di esacerbazione asmatica.

Di qui il nuovo studio, un trial clinico in aperto avente un disegno relativo alla situazione d’impiego di questi farmaci più vicino alla real world.

Lo studio Novel START, della durata di un anno, ha randomizzato 675 pazienti adulti con asma lieve intermittente e asma persistente ad uno dei tre gruppi seguenti:
- gruppo salbutamolo: salbutamolo (100 mcg somministrati in due inalazioni al bisogno mediante inalatore pressurizzato pre-dosato per il trattamento dei sintomi asmatici
- gruppo di mantenimento con budesonide: budesonide (200 mcg, una inalazione mediante Turbohaler bis die) più salbutamolo al bisogno
- gruppo budesonide-formoterolo: 200 mcg budesonide e 6 mcg formoterolo, una inalazione mediante Turbohaler al bisogno

L’outcome primario era rappresentato dal tasso annualizzato di esacerbazioni asmatiche

Risultati principali
I pazienti assegnati a trattamento di combinazione ICS-LABA hanno presentato un tasso di esacerbazioni annuali più basso rispetto a quelli trattati con salbutamolo (RR=0,49; IC95%= 0,33-0,72, p<0,001). Inoltre, il tasso annuale di esacerbazioni nel gruppo ICS-LABA non è risultato significativamente differente a quello del gruppo sottoposto a terapia di mantenimento con budesonide (RR=1,12; IC95%=0,70-1.79, p=0,65).

Il numero di episodi di esacerbazioni asmatiche severe (endpoint secondario definito dal peggioramento dell’asma, responsabile dell’inizio di trattamento con steroidi sistemici per più di 3 giorni o da visita in Medicina d’Urgenza, prodromica di trattamento con steroidi sistemici) è risultato inferiore nel gruppo di pazienti sottoposto a terapia di combinazione ICS/LABA rispetto al gruppo salbutamolo (9 vs. 23; RR=0,40; IC95% =0,18-0,86) e il gruppo sottoposto a terapia di mantenimento con budesonide (9 vs. 21; RR=0,44; IC95%=0,20-0,96). Il dosaggio medio (±SD) di budesonide inalatoria era pari a 107±109 mcg/die nel gruppo budesonide–formoterolo e a 222±113 mcg/die nel gruppo di mantenimento con budesonide. Da ultimo, l’incidenza e la tipologia di eventi avversi registrati sono risultate consistenti con quanto osservato nei trial precedentemente pubblicati e con i report relativi all’impiego clinico dei farmaci sopra indicati.

I commenti e le implicazioni dello studio
Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro (2), l’estensore del commento ha sottolineato come i risultati di questo studio, insieme a quelli degli studi SYGMA 1 e 2 “forniscano evidenze convincenti a favore dell’impiego di budesonide-formoterolo al bisogno come alternativa terapeutica efficace alla terapia di mantenimento con budesonide nei pazienti con asma lieve”.

L’editorialista ha anche ricordato come i risultati di un altro studio presentato nel corso del congresso (studio SIENA), abbiano mostrato che il trattamento al bisogno con SABA da solo si associ ad un innalzamento del rischio di esacerbazioni: “La sostituzione del trattamento al bisogno con un SABA con un trattamento al bisogno ICS/LABA o con terapia di mantenimento con ICS – aggiunge – potrebbe ridurre tale rischio di quasi la metà”.

NC

Bibliografia
1) Beasley R, et al "Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma" N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1901963.
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2) Wong GKW "How should we treat patients with mild asthma?" N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMe1905354.
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