Asma lieve, Ŕ possibile fare a meno degli steroidi inalatori? #ATS2019

Pubblicati sulla rivista NEJM, e contemporaneamente presentati nel corso dell'edizione annuale del congresso dell'ATS (American Thoracic Society), i risultati dello studio SIENA dai quali Ŕ emerso che 3 pazienti su 4, affetti da asma lieve persistente, mostrano bassi livelli di eosinofili e non differiscono nella loro risposta al trattamento con mometasone (ICS) o tiotropio (LAMA) rispetto al trattamento con placebo.

Sono stati pubblicati sulla rivista NEJM, e contemporaneamente presentati nel corso dell’edizione annuale del congresso dell’ATS (American Thoracic Society), i risultati dello studio SIENA dai quali è emerso che 3 pazienti su 4, affetti da asma lieve persistente, mostrano bassi livelli di eosinofili e non differiscono nella loro risposta al trattamento con mometasone (ICS) o tiotropio (LAMA) rispetto al trattamento con placebo.

Razionale e disegno dello studio

Nel 2009, il National Institute of Health Usa (NIH) aveva creato la struttura AsthmaNet allo scopo di condurre studi sul trattamento dell’asma che avesse un impatto immediato sulla classe medica e i pazienti in cura per questa condizione.

“Da questi studi – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro - era emerso che molti pazienti con asma non sono ben controllati, nonostante l’assunzione di ICS prescritti e che una sottopopolazione di questi non dimostrava la presenza di infiammazione eosinofilica (T2) che si pensava fosse quasi ubiquitaria nell’asma e che rappresenta il target del trattamento con steroidi”.

Su questi presupposti è stato disegnato lo studio SIENA, un trial crossover, in doppio cieco, della durata di 42 settimane, nel corso del quale i ricercatori hanno randomizzato 295 pazienti con asma lieve persistente, di età superiore ai 12 anni, al trattamento con:

- mometasone bis die (al dosaggio di 220 g se somministrato con Asmanex Twisthaler o di 200 g con Asmanex HFA)

- tiotropio in monosomministrazione giornaliera (al dosaggio di 5 g con Spiriva Respimat)

- placebo bis die

Ciascun periodo di trattamento aveva una durata pari a 12 settimane e la randomizzazione al trattamento è avvenuta in 24 centri, dislocati sul territorio Usa, tra il 2014 e il 2017.

I pazienti sono stati stratificati in base al livello di eosinofili presenti nell’espettorato (<2% o >2%). L’outcome primario era rappresentato dalla risposta al mometasone vs. placebo e da quella al tiotropio vs. placebo in pazienti con livello ridotto di eosinofili nel catarro con risposta differenziale prespecificata ad uno degli agenti farmacologici previsti dal protocollo del trial.

La risposta al trattamento era determinata sulla base di un outcome composito gerarchico che comprendeva il fallimento terapeutico, i giorni con asma controllato e la FEV1.

Risultati principali

Il 73% dei pazienti dello studio è risultato avere bassi livelli di eosinofili nell’espettorato; di questi pazienti, il 59% aveva una risposta differenziale ad un agente del trial. Tuttavia, non sono emerse differenze significative di risposta al mometasone o a tiotropio, rispetto al placebo.

Tra i pazienti con livelli ridotti di eosinofili che mostravano una risposta differenziale al trattamento, il 57% ha mostrato una migliore risposta al mometasone e il 43% al placebo (p=0,14).

Per contro, il 60% ha sperimentato una migliore risposta a tiotropio, mentre il 40% al placebo. (p=0,029).

Tra i pazienti con elevata conta di eosinofili, la risposta al mometasone è risultata significativamente migliore del placebo (74% vs. 26%) mentre altrettanto non è avvenuto per la risposta al tiotropio (57% vs. 43%).

Implicazioni dello studio

I risultati di questo trial sono molto interessanti, alla luce degli studi precedenti, in quanto sembrano suggerire che è arrivato il tempo di rivisitare le raccomandazioni di trattamento dell’asma lieve.

“Se la maggior parte dei pazienti con asma lieve persistente mostra livelli ridotti di eosinofili nell’espettorato – argomentano gli autori dello studio – e non rispondono bene agli ICS, l’utilizzo quotidiano di questi ultimi potrebbe addirittura aumentare il rischio di effetti collaterali e di aumento dei costi sanitari, in assenza di beneficio atteso”.

Lo studio – continuano i ricercatori - per quanto non conclusivo “…fornisce il razionale per la messa a punto di uno studio di più ampie dimensioni e maggior durata che metta a confronto gli ICS con un altro trattamento nei pazienti con asma lieve persistente”.

“L’auspicio – concludono – è che si provino altri biomarcatori (ad esempio gli eosinofili nel sangue) in grado di predire quale trattamento è migliore per un dato paziente, in ottemperanza ai dettami della medicina di precisione”.

NC


Bibliografia

Lazarus SC, et al. Mometasone or Tiotropium in Mild Asthma with a Low Sputum Eosinophil Level N Engl J Med. 2019;doi:10.1056/NEJMoa1814917.
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