Pneumologia

Asma, l'impiego dei device di monitoraggio digitali può migliorare l'aderenza alla terapia e la tecnica di inalazione #AAAAI2022

Si è parlato anche di applicazioni della telemedicina e, in particolare, dell'impiego dei device digitali a supporto della gestione dell'asma nel corso del recente Congresso annuale dell'American Academy of Allergy and Asthma and Immunology, tenutosi il mese scorso negli Usa. In diverse comunicazioni è emerso che, prima di prendere in considerazione il ricorso agli steroidi orali o ai farmaci biologici, molti pazienti affetti da asma difficile da controllare possono essere in grado di ridurre efficacemente la sintomatologia migliorando l'aderenza terapeutica e la tecnica inalatoria grazie anche all'impiego dei device di monitoraggio digitale.

Si è parlato anche di applicazioni della telemedicina e, in particolare, dell’impiego dei device digitali a supporto della gestione dell’asma nel corso del recente Congresso annuale dell’American Academy of Allergy and Asthma and Immunology, tenutosi il mese scorso negli Usa.

In diverse comunicazioni è emerso che, prima di prendere in considerazione il ricorso agli steroidi orali o ai farmaci biologici, molti pazienti affetti da asma difficile da controllare possono essere in grado di ridurre efficacemente la sintomatologia migliorando l’aderenza terapeutica e la tecnica inalatoria grazie anche all’impiego dei device di monitoraggio digitale.

Definizione di asma difficile da controllare
Le linee guida GINA definiscono l’asma in questo modo quando la patologia non è ancora sotto controllo nonostante l’impiego di dosi medio-elevate di steroidi inalatori (ICS) insieme ad un secondo farmaco di controllo o associati all’impiego di steroidi orali come terapia di mantenimento, oppure se l’asma richiede un trattamento a dosi elevate per dare un taglio netto alla sintomatologia e alle riacutizzazioni.

I presupposti degli studi sull’impiego dei device digitali nel controllo dell’asma
Stando al report GINA dello scorso anno, ben il 17% dei pazienti adulti asmatici rientra in questa definizione di malattia, anche se è stato anche stimato che interventi di correzione sulla tecnica di inalazione e un miglioramento dell’aderenza sarebbero in grado di ridurre questa percentuale di pazienti dal 17% al 3,7%.

Lo studio CRITIKAL (1), pubblicato nel 2017, ha passato in rassegna i dati relativi a 5000 pazienti asmatici, dimostrando come la presenza di errori critici nella tecnica inalatoria porti ad un peggioramento degli outcome legati all’asma e ad un innalzamento del numero di riacutizzazioni asmatiche, nonostante l’introduzione nel periodo di tempo analizzato (1975-2014) di nuovi inalatori e nuove tecnologie associate.

Quanto, invece, alla misurazione dell’aderenza alle terapie prescritte, va purtroppo notato che il giudizio dei clinici al riguardo tende ad essere poco accurato, che il self-reporting dei pazienti relativo a questo aspetto è poco affidabile e che i dati di prescrizione dei farmaci non indicano effettivamente la “fedeltà” del paziente alla terapia prescritta.

La misurazione ideale dell’aderenza terapeutica dovrebbe essere obiettiva, accurata e discreta, al fine di minimizzarne l’impatto sul comportamento del paziente e permettere la raccolta di dati affidabile nella pratica clinica reale.

Gli studi sull’impiego dei device digitali per la misurazione dell’aderenza terapeutica
Tre presentazioni al recente Congresso AAAAI2022 si sono focalizzate sul monitoraggio dell’aderenza terapeutica e sugli outcome associati in pazienti con asma difficile da trattare. Di queste, una era costituita da pazienti asmatici di diverse età mentre le  altre due hanno preso in considerazione altrettante coorti pediatriche di pazienti.

In tutti i casi, è stato utilizzato come device di monitoraggio digitale il Propeller Health Sensor, un device approvato dall’ente regolatorio Usa (Fda) che si attacca all’inalatore del paziente e che raccoglie automaticamente informazioni sul dove, sul quando e sul quanto spesso i pazienti fanno ricorso al farmaco prescritto. Il sensore, successivamente, trasmette queste informazioni all’interno di un data cloud (deposito dati online) accessibile tanto dai pazienti quanto dai loro medici curanti.

Ecco, di seguito, una breve disamina dei 3 studi presentati al Congresso.

Studio su pazienti asmatici di tutte le età (2)
I ricercatori hanno attinto ai dati del Propeller Health database relativi a 8.000 pazienti utilizzatori dei device digitali e in terapia di controllo per l’asma o la BPCO, proponendosi di verificare se vi fossero differenze nell’aderenza terapeutica per i regimi terapeutici in mono o in due somministrazioni giornaliere, come pure se vi fossero differenze di aderenza terapeutica in base all’età dei pazienti (4-60 anni).

E’ emerso che, indipendentemente dalla patologia presente (asma o BPCO), i pazienti sottoposti a regime di trattamento in monosomministrazione giornaliera mostravano un’aderenza terapeutica migliore rispetto a quelli sottoposti a regimi di trattamento basati su due somministrazioni giornaliere.

Non solo: una proporzione più ampia di pazienti trattati in monosomministrazione giornaliera ha soddisfatto la soglia di aderenza pre-specificata dell’80%.

Considerando le variazioni di aderenza terapeutica in base all’età dei pazienti, è emerso che l’impiego di farmaci in età pediatrica (4-11 anni) era simile a quello osservato nei trentenni, mentre i livelli di aderenza, in modo analogo a quanto riportato in altri studi, scendevano durante l’adolescenza e negli adulti giovani rispetto agli altri gruppi di età.

Dato che questa analisi condotta a livello di popolazione non aveva incluso i dati relativi alle riacutizzazioni o al controllo dell’asma a livello del singolo paziente, i ricercatori hanno sottolineato l’impossibilità di fare inferenze sull’effetto dell’aderenza e gli outcome osservati. Ciò detto, i dati che correlano l’impiego di farmaci con l’aderenza terapeutica suggeriscono un probabile vantaggio dei regimi terapeutici in monosomministrazione giornaliera.

Studi specifici su coorti pediatriche

Primo studio (3)
Sono state passate in rassegna le cartelle cliniche relative a 40 bambini curati per asma tra il 2018 e il 2021 in una struttura ospedaliera pediatrica del Colorado. Metà di questi aveva utilizzato I device Propeller Health insieme alla terapia inalatoria giornaliera di controllo; i dati relativi agli altri piccoli (che non avevano il device) sono stati incrociati con quelli dell’altro gruppi in base all’età, all’etnia, al sesso di appartenenza, al livello di trattamento e al controllo e alla severità di malattia.

Dai risultati è emerso che i bambini che utilizzavano questi device digitali di monitoraggio per un anno non se la passavano molto meglio dei controlli in termini di funzione polmonare (FEV1%) o controllo dell’asma.
Ciò detto, all’interno del gruppo di bambini che utilizzavano i device digitali, quelli che li hanno utilizzati per 12 mesi hanno sperimentato un miglior controllo dell’asma, un numero inferiore di riacutizzazioni e un miglioramento dei punteggi relativi alla severità dell’asma (calcolati in base al Composite Asthma Severity Index) rispetto alle condizioni di partenza (inizio del monitoraggio con device digitale).

Tali benefici si sono palesati nonostante il declino nel tempo dell’aderenza terapeutica.

Inoltre, in modo analogo ad altri studi simili sul monitoraggio con device digitali, l’impiego di terapie giornaliere di controllo in questa analisi retrospettiva si è attestato inizialmente nel range percentuale 50-80%, per poi scendere in modo consistente nei primi 4-5 mesi, fini ad arrivare ad un’aderenza terapeutica ad un anno pari al 20-30%.

Secondo studio (4)
Sono stati presi In considerazione i dati relativi a 20 bambini con asma difficile da trattare, sottoposti per due mesi ad intervento di controllo digitale dell’aderenza terapeutica durante un periodo di trattamento pari a 12 mesi con steroidi inalatori.

Questi sono stati divisi in tre sottogruppi – ciascuno sottoposto a interventi basati sull’efficacia nella gestione della terapia di controllo giornaliera al basale.

Solo un paziente con aderenza terapeutica elevata iniziale (>80%) era stato sottoposto a monitoraggio con device digitale. I 7 pazienti che avevano iniziato lo studio con un’aderenza terapeutica considerata come “intermedia” (50-80%) erano stati sottoposti a monitoraggio con device digitale, supportato da un servizio SMS di alert relativo alla somministrazione dei farmaci.

Dodici bambini con l’aderenza terapeutica peggiore (<50%) al basale, invece, erano stati sottoposti a monitoraggio con device digitale corredato da una sezione di telemedicina nel corso della quale uno specialista in scienze del comportamento aiutava i piccoli pazienti a porsi degli obiettivi e a creare strategie per superare le barriere alla corretta aderenza alla terapia – ad esempio mantenendo l’inalatore vicino allo spazzolino da denti al fine di rendere l’atto dell’assunzione della terapia come una normale abitudine quotidiana.

Dai risultati è emerso che l’impiego di Propeller Health in combinazione ad un intervento comportamentale è in grado di migliorare realmente l’aderenza terapeutica, con un incremento della percentuale di pazienti che assumevano la terapia dal 39% al 76% in media.

Lo studio ha anche mostrato che, alla fine del periodo di intervento, l’aderenza alle terapie di questo gruppo di piccoli pazienti tornava ai valori di partenza (36%).

Riassumendo
Presi nel complesso, i risultati di questi studi sull’impiego di device di monitoraggio digitale nell’asma suggeriscono che il loro impiego può effettivamente migliorare l’aderenza alla terapia e la tecnica di inalazione nei pazienti con asma difficile da trattare.

Il successo derivante dall’impiego di questi ausili, tuttavia, non può prescindere dall’aspetto fondamentale dell’esistenza di un’alleanza medico-paziente finalizzata a migliorare e ottimizzare la gestione della cura con tutti gli strumenti, anche quelli più nuovi, che la tecnologia applicata alla medicina ci mette a disposizione.

NC

Bibliografia
1) Price DB et al. Inhaler Errors in the CRITIKAL Study: Type, Frequency, and Association with Asthma Outcomes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jul-Aug;5(4):1071-1081.e9. doi: 10.1016/j.jaip.2017.01.004. Epub 2017 Mar 9.
2) Anderson W et al. Differences in medication adherence by dosing schedule among patients with asthma. Oral presentation. AAAAI
3) Bothwell S et al. Impact of Electronic Medication Monitoring on Pediatric Asthma Severity and Control in a Real-World Multidisciplinary Clinic. Oral presentation. AAAAI 2022
4) Ramsey R et al. Longitudinal Adherence to Inhaled Corticosteroids in Pediatric Patients with Difficult to Control Asthma. AAAAI 2022