Asma non controllato, efficace, in fase 3, l'aggiunta di indacaterolo a mometasone furoato, in formulazione fissa, rispetto alla monoterapia con steroide inalatorio

Pneumologia

Il trattamento in monosomministrazione giornaliera con la combinazione a dose fissa di mometasone furoato e indacaterolo (MF-IND) (associazione ICS-LABA), ha migliorato in modo statisticamente significativo la funzione polmonare rispetto alla monoterapia con MF a 26 settimane, stando ai risultati di PALLADIUM, un trial randomizzato di fase 3, pubblicato recentemente su Lancet Respiratory Medicine.

Il trattamento in monosomministrazione giornaliera con la combinazione a dose fissa di mometasone furoato e indacaterolo (MF-IND) (associazione ICS-LABA), ha migliorato in modo statisticamente significativo la funzione polmonare rispetto alla monoterapia con MF a 26 settimane, stando ai risultati di PALLADIUM, un trial randomizzato di fase 3, pubblicato recentemente su Lancet Respiratory Medicine.

IL trial ha anche dimostrato la non inferiorità della combinazione ICS-LABA a dose fissa a base di MF e IND rispetto al trattamento bis die con la combinazione ICS-LABA a base di fluticasone e salmeterolo relativamente al miglioramento della FEV1 a valle, suggerendo come la combinazione MF-IND rappresenti una nuova opzione terapeutica, in monosomministrazione giornaliera, disponibile per il controllo dell’asma.


Obiettivi e disegno dello studio
Le Linee Guida GINA (The Global Initiative for Asthma) raccomandano il ricorso alla combinazione di dosi da moderate ad elevate di ICS insieme ad un LABA come trattamento da preferire nei pazienti con asma non controllato da monoterapia con ICS o da combinazione ICS-LABA a dose ridotta, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.

La maggior parte delle combinazioni ICS-LABA a dose fissa disponibili, tuttavia, necessitano di una posologia di somministrazione bis die per raggiungere l’effetto terapeutico ottimale, con possibili ripercussioni sull’aderenza terapeutica.

L’obiettivo del trial PALLADIUM è stato, pertanto, quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento in monosomministrazione giornaliera con una combinazione ICS-LABA a dose fissa (MF e IND) vs MF da solo in pazienti con asma non controllato.

Il trial, della durata di 52 settimane, in doppio cieco, condotto per gruppi paralleli e di fase 3, ha reclutato pazienti provenienti da 316 centri disseminati in 24 paesi. I pazienti, di età compresa dai 12 ai 75 anni, con diagnosi documentata di asma per almeno un anno, ppFEV1 compresa tra il 50% e l’85% e un punteggio al test ACQ-7 pari almeno a 1,5 nonostante il trattamento con ICS a dose media-elevata o con ICS a dose ridotta più un LABA.

Non era un requisito di inclusione nello studio una storia di riacutizzazioni asmatiche.

I partecipanti al trial sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1:1:1:1, ad uno dei regimi terapeutici seguenti:
- MF-IND a dose elevata  (320 μg, 150 μg) o media MF–IND (160 μg, 150 μg) una volta al giorno, tramite inalatore Breezhaler
- MF a dose elevata (800 μg [400 μg bis die]) o media (400 μg in monosomministrazione giornaliera) tramite inalatore Twisthaler
- Fluticasone propionato - salmeterolo xinafoato a dose elevata (FLU–SAL; 500 μg, 50 μg) bis die tramite device Diskus.

L’endpoint primario dello studio era rappresentato dal miglioramento della FEV1 a valle con dosi elevate e medie di MF-INF vs le dosi rispettive di MF in monoterapia dal basale a 26 settimane.
Il trattamento di combinazione con MF-IND a dose elevata in monosomministrazione giornaliera  è stato messo a confronto con la terapia di combinazione a dosi elevate di FLU-SAL bis die per verificare il soddisfacimento della condizione di non inferiorità nel migliorare la FEV1 a valle a 26 settimane con un margine di -90 ml (endpoint secondario principale).

Risultati principali
Tra il 2015 e il 2018, sono stati randomizzati 2.216 pazienti ai regimi di trattamento sopra indicati (n=445 a trattamento con MF-IND a dose elevata; n=439 a trattamento con MF-IND a dose media; n=444 a trattamento con MF a dose media; n=446 a trattamento con FLU-SAL a dose elevata). Di questi, 1.973 hanno portato a termine il trattamento assegnato dalla randomizzazione (89%), mentre 234 (pari al 10,6%) hanno interrotto prematuramente il trattamento in studio.

Dai dati è emerso che il trattamento con MF-IND a dose elevata (differenza di trattamento [Δ] =132 ml [IC95%=88 - 176]; p<0,001) e quello con MF-IND a dose media (Δ 211 ml [167 - 255]; p<0,001) si sono rivelati superiori nel migliorare la FEV1 a valle rispetto ai dosaggi corrispondenti di MF, dal basale a 26 settimane.

Non solo: MF-IND a dosaggio elevato è risultata non inferiore alla combinazione a dose elevata FLU-SAL nel migliorare la FEV1 a valle dal basale a 26 settimane (Δ 36 ml [−7; 80]; p=0,101).
Quanto alla safety, infine, l’incidenza di eventi avversi è risultata simile tra i vari gruppi di trattamento in studio, in assenza di emersione di nuovi eventi avversi rispetto a quelli già noti.

Riassumendo
Lo studio ha documentato l’effetto benefico della combinazione fissa MF-IND nei pazienti con asma non adeguatamente controllato con la monoterapia a base di ICS.

Pertanto, la terapia di combinazione a dosi fisse di ICS e LABA rappresenta il trattamento di step-up preferibile per i pazienti con asma non adeguatamente controllato con ICS da soli.

MF-IND, in monosomministrazione giornaliera, potrebbe essere un’opzione di trattamento efficace soprattutto per quei pazienti con asma non controllato che potrebbero avere problemi di aderenza ad una terapia inalatoria bis die.

NC

Bibliografia
van Zyl-Smit RN et al. Once-daily mometasone plus indacaterol versus mometasone or twice-daily fluticasone plus salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (PALLADIUM): a randomised, double-blind, triple-dummy, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med 2020
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