Asma, nuovo strumento di valutazione e gestione malattia

Pneumologia

E' noto con l'acronimo APGAR (Activities, Persistent, triGGers, Asthma medications and Response to therapy) e sembra migliorare il controllo dell'asma e il miglioramento di alcuni outcome quali il ricorso alla Medicina d'Urgenza e la necessità di ospedalizzazioni. Stando ad uno studio di recente pubblicazione su Annals of Family Medicine, l'impiego di questo nuovo tool di valutazione vs l'adozione di misure standard è risultato associato ad una riduzione del 51% delle visite mediche legate all'asma e, anche, ad un miglioramento dell'aderenza dei pazienti ad una linea guida USA per la gestione di malattia, nonchè ad un miglioramento della qualità di vita legato allo stato di salute.

E' noto con l'acronimo APGAR (Activities, Persistent, triGGers, Asthma medications and Response to therapy) e sembra migliorare il controllo dell'asma e il miglioramento di alcuni outcome quali il ricorso alla Medicina d'Urgenza e la necessità di ospedalizzazioni.

Stando ad uno studio di recente pubblicazione su Annals of Family Medicine, l'impiego di questo nuovo tool di valutazione vs l'adozione di misure standard è risultato associato ad una riduzione del 51% delle visite mediche legate all'asma e, anche, ad un miglioramento dell'aderenza dei pazienti ad una linea guida USA per la gestione di malattia, nonchè ad un miglioramento della qualità di vita legato allo stato di salute.

Razionale dello studio
Nonostante l'ampio utilizzo del test ACT (Asthma Control Test) negli USA e di altri strumenti simili validati per la valutazione del controllo dell'asma in Europa, allo stato attuale non vi sono evidenze che suggeriscano che l'impiego di questi strumenti migliori gli outcome, spiegano i ricercatori nell'introduzione allo studio.

La peculiarità di APGAR risiede nel fatto che questo test non si limita solo a valutare lo stato di controllo della condizione asmatica ma fornisce anche informazioni sulle cause più comuni di mancato controllo di malattia (fattori trigger o allergeni non identificati), sulle modalità e le ragioni alla base dell'assunzione di farmaci da parte dei pazienti e sulla convinzione di efficacia degli stessi.

Come è strutturato il test APGAR?
Il test si compone di un set di tre domande, dalla cui risposta si ottiene un punteggio che si lega ad un algoritmo di cura avente maggiore specificità dell'approccio attuale della terapia (approccio step-up).

Nessuno degli altri tool di valutazione attualmente in uso si lega ad un algoritmo di cura. Questa è stata la ragione alla base dell'implementazione di un nuovo strumento che non si limita a dare una misura del controllo dell'asma ma anche un approccio di cura ragionato.

Come il test ACT ed altri strumenti di valutazione del controllo dell'asma, il test APGAR contiene domande sulla frequenza con la quale le difficoltà respiratorie hanno interferito come le attività dei pazienti nelle 2 settimane precedenti e sul numero di giorni (e di notti) associati a crisi asmatiche o necessitanti di farmaci inalatori d'emergenza.

Tra i fattori trigger considerati nel test APGAR sono stati inclusi la polvere domestica, la presenza di acari, alberi e/o fiori, il fumo di sigaretta, l'aria fredda, i raffreddori, lo svolgimento di attività fisica e il contatto con gli animali domestici. Tra le domande del test vi era anche quella sulla possibilità di evitare il contatto con i fattori trigger sopramenzionati.

Disegno dello studio
Per lo studio in questione, i ricercatori hanno assegnato, in modo randomizzato, 18 ambulatori al gruppo di intervento (utilizzo del test APGAR) o al gruppo di controllo (gestione tradizionale).
Per poter essere eleggibili a partecipare allo studio, i pazienti dovevano avere un'età compresa tra 5 e 45 anni, dovevano essere affetti da asma persistente necessitante di farmaci giornalieri di mantenimento e non essere sofferenti di altre malattie croniche polmonari.

Gli endpoint primari valutati nello studio, valutati al basale, a 6 e a 12 mesi, sono stati la qualità della vita legata alla condizione asmatica e il controllo dell'asma riferito dai pazienti (sia adulti che pediatrici) mediante impiego del test ACT e  the Asthma Quality of Life Questionnaire.

Tra gli outcome secondari considerati, invece, vi sono stati le visite in Medicina d'Urgenza e le ospedalizzazioni legate all'asma, nonché l'adesione alle linee guida USA NAEPP (the 2007 National Asthma Education and Prevention Program).

Risultati principali
Su 1.066 pazienti reclutati, 692 (pari al 65% del campione) hanno compilato i questionari assegnati sia all'inizio dello studio che a distanza di 12 mesi che erano stati inviati per posta ai pazienti e che sono stati utilizzati per valutare gli outcome riferiti dai pazienti.

Inoltre, sono state passate in rassegna le schede cliniche di quasi tutti i pazienti dello studio (n=1.063; >99%).

Rispetto al semestre precedente l'inizio dello studio, le visite mediche legate all'asma nel gruppo di intervento (test APGAR) sono crollate, in valori percentuali, da un livello pari al 17,5% per arrivare al 10,6% negli ultimi 6 mesi del trial (p=0,01).

Al contrario, nel gruppo di controllo, si è avuto un incremento statisticamente non significativo delle visite mediche dal 15,9% al 20,9% (p=0,06).

Dopo aggiustamento dei dati in base ad età, sesso, etnia, tenore di vita, storia di visite mediche, i pazienti del gruppo di controllo hanno avuto una probabilità pressochè raddoppiata di andare incontro a visita di controllo rispetto al gruppo sottoposto a test APGAR (OR= 2,1; IC95%= 1,01 – 4,2; P = 0,04).

A 12 mesi, inoltre, il 54,3% dei pazienti del gruppo di intervento ha riferito di avere raggiunto un controllo della propria condizione asmatica rispetto al 46% dei pazienti del gruppo di controllo. La differenza tra i 2 gruppi, in questo caso, non è risultata statisticamente significativa.

Non solo: i ricercatori hanno documentato un incremento statisticamente significativo della proporzione di pazienti del gruppo di intervento che ha riferito di aver raggiunto un controllo della propria condizione asmatica, dal 40,8% al basale al 54,3% a 12 mesi (p<0,0001). L'incremento documentato nel gruppo di controllo, invece (dal 42,6% al 46%; p=0,86) non è risultato statisticamente significativo.

Sono stati registrati piccoli miglioramenti della qualità di vita legata alla condizione asmatica a seguito dell'impiego del test APGAR, per quanto non statisticamente rilevanti, se non dopo correzione dei dati in base all'età, al sesso e all'etnia di appartenenza (p=0,04).

Da ultimo, a 12 mesi i pazienti utilizzatori del test APGAR hanno avuto una probabilità triplicata di adesione ad almeno 3 elementi delle linee guida sopra citate rispetto al gruppo di controllo (OR= 3,89; IC95%= 1,87 – 8,07; P < 0,001).

Quanto è implementabile il nuovo test APGAR nella pratica clinica comune?
I ricercatori hanno anche effettuato una valutazione delle difficoltà di implementazione del nuovo test di controllo dell'asma APGAR nella pratica clinica comune.

“Per quanto la variazione nella pratica clinica introdotta dal nuovo test sia stata definita come “difficoltosa” e “time-consuming” - ammettono i ricercatori – tanto i medici quanto il personale infermieristico che ha utilizzato questo test ha riconosciuto di averlo trovato di particolare aiuto”.

NC

Bibliografia
Yawn BP et al. Use of Asthma APGAR Tools in Primary Care Practices: A Cluster-Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med. 2018;16:100-110.
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