Asma pediatrico e rischio frattura, quale ruolo per gli steroidi inalatori?

Pneumologia

L'utilizzo giornaliero di steroidi inalatori (ICS) nel trattamento dell'asma pediatrico moderato e persistente non aumenta in modo significativo il rischio di frattura ossea rispetto al mancato trattamento con questi farmaci. La rassicurazione proviene dai risultati di uno studio canadese di recente pubblicazione su Jama Pediatrics che, però, ha documentato come l'utilizzo di steroidi per via sistemica si associ ad un incremento significativo del rischio fratturativo.

L'utilizzo giornaliero di steroidi inalatori (ICS) nel trattamento dell'asma pediatrico moderato e persistente non aumenta in modo significativo il rischio di frattura ossea rispetto al mancato trattamento con questi farmaci.

La rassicurazione proviene dai risultati di uno studio canadese di recente pubblicazione su Jama Pediatrics che, però, ha documentato come l'utilizzo di steroidi per via sistemica si associ ad un incremento significativo del rischio fratturativo.

Razionale e disegno dello studio
Il trattamento giornaliero con ICS rappresenta il gold standard per la terapia a lungo termine dei bambini affetti da forme lievi di asma persistente, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio.

Tuttavia, alcuni studi condotti i pazienti adulti hanno anche mostrato come l'impiego di steroidi sistemici possa predisporre all'osteoporosi e all'incremento del rischio fratturativo.

Tale osservazione ha suscitato il timore di effetti simili in età pediatrica legati all'impiego di ICS.

La presenza di dati limitati e non conclusivi al riguardo ha sollecitato la messa a punto dello studio, nel corso del quale i ricercatori, avvalendosi di alcuni database amministrativi relativi all'erogazione di prestazioni sanitarie, hanno identificato 19.420 soggetti pediatrici (aventi un'età compresa tra i 2 e i 18 anni e, in prevalenza, di sesso maschile (61%), con asma diagnosticato nel decennio 2003-2014.

I ricercatori hanno incrociato i dati relativi a questi pazienti, secondo un rapporto 1:4 in base alla data di nascita, al sesso e alla diagnosi di asma.

I casi includevano 3.884 pazienti pediatrici che avevano sperimentato un primo evento fratturativo dopo una diagnosi di asma. I controlli, invece, includevano 15.536 pazienti pediatrici non fratturati dopo diagnosi di asma.

A questo punto i ricercatori hanno valutato l'impiego di ICS fino ad un anno prima dal manifestarsi del primo evento fratturativo. L'analisi è stata poi corretta in base ad alcuni fattori sociodemografici quali l'utilizzo di steroidi sistemici e di altri farmaci.

Risultati principali
Dai risultati non è emersa l'esistenza di un'associazione significativa tra un primo evento di frattura dopo diagnosi di asma e l'impiego di ICS corrente (OR= 1,07; IC95%= 0,97 – 1,17; P = 0,20), recente (OR= 0,96; IC95%= 0,86 – 1,07; P = 0,53), o passato (OR=1,00; IC95%= 0,91 – 1,11; P = 0,86) rispetto al mancato utilizzo di questi farmaci.

Al contrario, l'impiego di steroidi sistemici fino ad un anno prima dall'insorgenza di prima frattura è risultato associato ad un incremento del rischio fratturativo pari al 17% (OR= 1,17; IC95%= 1,04 – 1,33; P = 0,01) rispetto al loro mancato utilizzo.
Nel commentare quest'ultimo dato, i ricercatori hanno notato che la condizione di asma severo potrebbe aver avuto un ruolo nell'associazione tra rischio fratturativo e impiego di CS sistemici in quanto i soggetti pediatrici con asma severo potrebbero avere ridotti livelli di attività fisica che, come è noto, esercitano un effetto negativo sulla robustezza ossea.

Implicazioni e limiti dello studio
“I medici che utilizzando gli ICS per ottimizzare il controllo dell'asma pediatrico dovrebbero essere rassicurati dalla mancanza di associazione con le fratture, documentata nello studio – commentano i ricercatori -. La paura delle fratture, pertanto, non dovrebbe essere uno dei motivi da addurre per limitare l'utilizzo terapeutico degli ICS”.

Quanto al rischio osservato, invece, con gli steroidi sistemici “...il controllo dell'asma con gli ICS potrebbe ridurre la probabilità di insorgenza di esacerbazioni asmatiche necessitanti del ricorso ai CS sistemici. Pertanto, anche in questo modo, gli ICS sarebbero in grado di ridurre il rischio di frattura.

Lo studio non era esente da alcuni limiti metodologici intrinseci, quali l'impiego di dati amministrativi (che non ha consentito la valutazione dei fattori nutrizionali, della severità di malattia e dei livelli di calcio e di vitamina D). Inoltre, il campione di pazienti considerato proveniva esclusivamente da famiglie a basso tenore di vita, da cui l'impossibilità di generalizzare i risultati ottenuti.

In conclusione, “...sono necessari ora nuovi studi che siano in grado di valutare quanto la severità dell'asma possa giocare un ruolo sul rischio di frattura, dal momento che parte di questo innalzamento del rischio associato con gli steroidi sistemici potrebbe essere dovuto alla malattia sottostante di per se stessa”.

Nicola Casella

Bibliografia
Gray N et al. Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. Published online November 13, 2017.
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