Pneumologia

Asma pediatrico e steroidi: troppo, poco o male utilizzati?

L'eccesso di prescrizione di corticosteroidi (CS) orali sembra essere un fatto comune nel trattamento della popolazione pediatrica con asma, soprattutto con riferimento ai bambini pi¨ piccoli, stando ad uno studio USA di recente pubblicazione sulla rivista Pediatrics. Tra le cause principali di questo trend, stando all'editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro vi sarebbe il sottoutilizzo dei corticosteroidi per via inalatoria (ICS).

L'eccesso di prescrizione di corticosteroidi (CS) orali sembra essere un fatto comune nel trattamento della popolazione pediatrica con asma, soprattutto con riferimento ai bambini più piccoli, stando ad uno studio USA di recente pubblicazione sulla rivista Pediatrics (1). Tra le cause principali di questo trend, stando all'editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro (2) vi sarebbe il sottoutilizzo dei corticosteroidi per via inalatoria (ICS).

Razionale dello studio
“Il ricorso a cicli brevi di trattamento con CS orali rappresenta una prassi raccomandata nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche di grado moderato-severo – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio. - Ciò premesso, è altrettanto verso che l'eccessivo utilizzo di questa classe di farmaci può avere ripercussioni importanti in termini di safety, per il possibile sviluppo di eventi avversi (AE) legati alla sfera comportamentale (ansia, manie, irritabilità) e alla salute delle ossa”.

Obiettivo dello studio (1), pertanto, è stato quello di descrivere i tassi di dispensazione di CS orali in una popolazione pediatrica affetta da asma e di analizzare i fattori associati con le variazioni di dispensazione di questi farmaci.

Disegno dello studio e risultati principali
Al fine di valutare l'impiego di CS orali nei bambini asmatici, i ricercatori hanno analizzato l'erogazione di prestazioni sanitarie nell'ambito dei programmi di assistenza sanitaria USA Medicaid e Children's Health Insurance relativi a più di 69.000 bambini asmatici texani nel periodo 2011-2016.

Dai risultati è emerso che una percentuale di pazienti compresa tra il 42,1% e il 44,2% era stata sottoposta a trattamento con CS orali in più di occasione in ciascuno degli anni analizzati.

Non solo: i bambini di età inferiore a 5 anni sono risultati essere quelli nei quali la probabilità di essere stati sottoposti a prescrizioni multiple di CS orali è risultata maggiore rispetto ai bambini più grandi presenti nel campione in studio (49% vs. 38,8%).

Nello specifico, i tassi di dispensazione di CS orali sono risultati più bassi nei bambini di etnia Afro-Americana (35%-36%) rispetto a quelli di etnia Caucasica (40-44%) o Ispanica (43%-49%).

Più dell'80% dei bambimi asmatici trattati con CS orale non ha mostrato altre indicazioni suggestive di cattivo controllo dell'asma.

Da ultimo, i ricercatori hanno documentato l'esistenza di un'ampia variabilità dei pattern di prescrizione da parte dei medici. Nello specifico, i tassi di prescrizione di CS orali sono risultati inferiori (in termini percentuali) tra i gli specialisti in pediatria accreditati (41-42%) rispetto a quanto osservato tra gli specialisti di medicina interna e i MMG (46-47%).

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio, pur invitando alla cautela nell'interpretazione dei dati del loro lavoro (invito a non generalizzare i dati, ottenuti da un database di erogazione di assistenza sanitaria pubblica all'intera popolazione pediatrica residente in Texas e negli USA) suggeriscono come si imponga la necessità di migliorare la formazione dei clinici ad un impiego più appropriato di questi farmaci.

“Le LG sull'asma – commentano i ricercatori – necessitano di informazioni più chiare su quando l'impiego di CS orali per l'asma non è supportato dall'evidenza scientifica e non è indicato nella pratica clinica”.

Nell'editoriale di accompagnamento al lavoro, l'estensore del commento si è cimentato nel fornire alcune possibili spiegazioni di quanto osservato: “L'esistenza di variazioni regionali sulle concentrazioni di agenti irritanti e di allergeni nell'aria, nonché di variazioni climatiche o di cultura prescrittiva locale potrebbreo aver contribuito all'osservazione di tassi elevati di prescrizione di CS orali – spiega l'estensore dell'editoriale”.

Tuttavia, solo il 28% dei bambini sottoposti a prescrizioni multiple di CS orali sono risultati essere trattati con un ICS; ciò suggerisce un sottoutilizzo dei device per ridurre le esacerbazioni asmatiche e, conseguentemente, il ricorso agli steroidi orali.

“Lo studio pubblicato su Pediatrics – argomenta l'estensore del commento – fornisce una fotografia dei pattern di prescrizione pediatrica nell'asma (all'interno del programma di assistenza pubblica  Medicaid and Children's Health Insurance Program) molto preoccupante. La frequenza elevata di impiego di CS orali per l'asma è impressionante”.

“Ciò detto – conclude – il problema vero evidenziato da questo studio non è forse tanto quello della eccessiva prescrizione di CS orali da parte dei medici quanto quello della ridotta prescrizione di ICS  nei bambini affetti da asma persistente”.

Di qui la necessità di invertire questo trend e seguire le indicazioni provenienti dalle LG NHLBI (the National Heart Lung and Blood Institute, ad utilizzare gli ICS nell'asma persistente non controllato.

NC

Bibliografia
1) Farber HJ et al. Oral Corticosteroid Prescribing for Children With Asthma in a Medicaid Managed Care Program. Pediatrics. 2017;139:e20164146
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2) Cabana MD. Corticosteroids and Asthma: Too Much or Too Little? Pediatrics. 2017:139:e20170598
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