Asma pediatrico, trattamento breve con desametasone efficace alternativa nelle esacerbazioni

Pneumologia

Somministrare due dosi di desametasone potrebbe rappresentare un'alternativa efficace ad un ciclo terapeutico di pił lunga durata (5 giorni) a base di prednisolone/prednisone nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche in etą pediatrica. Queste le conclusioni di un trial randomizzato di recente pubblicazione su The Journal of Pediatrics, che ha documentato come il trattamento con desametasone si sia accompagnato ad una persistenza del beneficio clinico e sulla qualitą della vita a 7 giorni.

Somministrare due dosi di desametasone potrebbe rappresentare un'alternativa efficace ad un ciclo  terapeutico di più lunga durata (5 giorni) a base di prednisolone/prednisone nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche in età pediatrica. Queste le conclusioni di un trial randomizzato di recente pubblicazione su The Journal of Pediatrics, che ha documentato come il trattamento con desametasone si sia accompagnato ad una persistenza del beneficio clinico e sulla qualità della vita a 7 giorni.

Razionale e disegno dello studio
“Il trattamento delle esacerbazioni asmatiche su basa sulla rapidità di risoluzione del broncospasmo e sulla riduzione dell'infiammazione a carico delle vie aeree respiratorie – si legge nell'introduzione al lavoro. - A tal riguardo, le linee guida internazionali – proseguono gli autori dello studio – raccomandano il ricorso ai corticosteroidi (CS) come parte essenziale del trattamento. Questi riducono l'infiammazione e, al contempo, enfatizzano l'effetto dei broncodilatatorim riducono le recidive e le ospedalizzazioni come pure il ricorso alla terapia con beta-2 agonisti”.

In questo setting di pazienti, normalmente, si ricorre a cicli terapeutici della durata di 5 giorni a base di prednisone/prednisolone bis die, in ragione dell'emivita pari a 12-36 ore.

“Questo regime di trattamento, tuttavia – argomentano i ricercatori - si caratterizza per un gusto amaro, accompagnandosi ad episodi di vomito che potrebbero essere causa di scarsa aderenza alla terapia. Tutto ciò si associa ad un incremento del rischio di persistenza della sintomatologia e da ospedalizzazione”.

“Per contro – continuano – desametasone ha il vantaggio di un regime di somministrazione di breve durata (2 dosi), in ragione della sua emivita più elevata (36-72 ore) e del migliore gradimento al palato”.

Alcuni trial clinici controllati e randomizzati hanno già proposto da tempo l'impiego di desametasone come terapia equivalente a prednisone/prednisolone per le esacerbazioni asmatiche, senza differenze di efficacia in termini di riduzione delle ospedalizzazioni e dell'emesi.

“I risultati di una recente metanalisi – ricordano i ricercatori – raccomandano il ricorso a desametasone come alternativa praticabile a prednisone/prednisolone, pur in presenza di limitazioni relative a ciascuno dei trial considerati per la metanalisi (disegno del trial, regime posologico, numerosità del campione di pazienti ed età degli stessi). Ma il limite più grosso risiede nel fatto che ciascuno di questi studi ha utilizzato punteggi clinici, tassi di recidiva e di ospedalizzazione differenti come variabili di outcome principali”.

Il permanere di incertezze sulle possibili differenze tra i 2 trattamenti in termini di persistenza della sintomatologia e sulla qualità della vita dopo visita in Pronto Soccorso hanno sollecitato la messa a punto di questo nuovo trial clinico randomizzato di non-inferiorità, che ha incluso pazienti di età compresa tra 1 e 14 anni, visitati in Medicina d'Urgenza per riacutizzazione asmatica.

I pazienti sono stati randomizzati a trattamento breve con 2 dosi di desametasone (0,6 mg/kg/dose) o con trattamento convenzionale – un ciclo terapeutico di 5 giorni a base di prednisolone/prednisone (1,5 mg/kg/die il primo giorno, poi 1 mg/kg/die per tutti gli altri).

Le misure di outcome primario erano rappresentate dalla percentuale di pazienti con sintomi di asma e la valutazione della QoL al settimo giorno dal primo trattamento. Tra gli outcome secondati valutati nel trial vi sono stati, invece, le ospedalizzazioni, l'aderenza al trattamento e la frequenza di episodi di vomito.

I dati necessari per l'analisi condotta nello studio sono stati ottenuti mediante interviste telefoniche di follow-up effettuate dopo 7 e dopo 15 giorni dall'inizio del trattamento assegnato.

Risultati principali
Su 710 pazienti pediatrici inizialmente reclutati nello studio, 557 hanno portato a termine il trial.

In corrispondenza della visita di controllo a 7 giorni, sia il gruppo sottoposto a trattamento con desametasone che quello sottoposto a trattamento convenzionale hanno presentato risultati praticamente simili (differenze statisticamente non significative) per quanto concerne la persistenza della sintomatologia (56,6%, IC95%= 50,6-62,6 vs 58,3%, IC95%= 52,3-64,2), il punteggio relativo alla QoL (80,0 vs 77,7), il tasso di ospedalizzazione (23,9% vs. 21,7%), l'effettuazione di visite non programmate in Medicina d'Urgenza  (4,6% vs 3,3%) e il vomito (2,1% vs 4,4%).

Al contrario, l'aderenza al trattamento assegnato dalla randomizzazione è stata maggiore e ha raggiunto la significatività statistica nel gruppo sottoposto a trattamento con desametasone (99.3% vs 96.0%, P < .05).

Implicazioni e limiti dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno enfatizzato la decisione di scegliere la persistenza dei sintomi di asma e la qualità della vita come principali outcome predefiniti del trial: ”Queste misure, maggiormente orientate sulle esigenze dei pazienti, sono state preferite ai tassi di recidivazione asmatica e di ospedalizzazione in quanto considerate marker surrogati migliori di severità asmatica, come pure indicatori di maggior utilità nella valutazione della morbilità dopo attacco acuto di asma”.

Tra i limiti metodologici intrinseci dello studio, riconosciuti dagli stessi autori, è stato ricordato innanzi tutto il disegno in aperto, che potrebbe avere influenzato la validità interna del trial, come pure il disegno monocentrico dello studio, che potrebbe aver limitato la generalizzabilità dei risultati ottenuti.

Il 43% dei pazienti reclutati nello studio era di età inferiore a 5 anni - con ovvie ripercussioni in termini di attendibilità dei sintomi auto-riferiti e degli stessi outcome primari.

Da ultimo, lo studio non  ha incluso i pazienti con episodi di esacerbazione molto severa e gli adolescenti, con ulteriori ripercussioni in termini di generalizzabilità dei risultati, da tener presente per una valutazione attenta dei risultati ottenuti.

Ciò premesso, in conclusione, i risultati di questo studio suffragano le evidenze già esistenti a favore dell'impiego di desametasone nelle esacerbazioni asmatiche di grado lieve-moderato, anche se i ricercatori hanno tenuto a sottolineare come tali risultati non siano validi per i soggetti pediatrici in età più avanzata e con esacerbazione asmatica molto severa.

Nicola Casella

Bibliografia
Paniagua N et al. Randomized Trial of Dexamethasone Versus Prednisone for Children with Acute Asthma Exacerbations. J Pediatr. 2017;191:190-196.
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