Asma pediatrico, update SIP sulla gestione dell'attacco acuto

Pneumologia

La Societą Italiana di Pediatria (SIP) ha aggiornato le linee guida (LG) relative all'attacco acuto di asma in etą pediatrica. L'aggiornamento delle LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell'attacco acuto di asma in bambini di etą superiore a 2 anni. Non sono inclusi bambini < 2 anni di etą, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica.

La Società Italiana di Pediatria (SIP) ha aggiornato le linee guida (LG) relative all'attacco acuto di asma in età perdiatrica.

Obiettivo delle LG, pubblicate sul sito internet della società scientifica, è stato quello di implementare delle raccomandazioni al trattamento basate sulla evidence based medicine, con la duplice finalità di identificare e valutare i corretti percorsi diagnostici e terapeutici ed ottimizzare i risultati.

Questo nuovo aggiornamento delle LG si rivolge a pediatri, MMG  e ospedalieri, specialisti in Medicina d'Urgenza e infermieri che si occupano della gestione del bambino con asma.

L'aggiornamento delle LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell’attacco acuto di asma in bambini di età superiore a 2 anni. Non sono inclusi bambini < 2 anni di età, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie  emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica.

Cenni sulla metodologia di implementazione
La SIP ha convocato una commissione, con il supporto della Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili, della Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica, della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica.

Prima della sua approvazione in forma definitiva, è stata presentata una bozza di queste LG anche ad associazioni di infermieri, a FederASMA e ALLERGIE Onlus- Federazione Italiana Pazienti, nonché alla FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri) per eventuali emendamenti.

La loro implementazione si è basata su una ricerca sistematica della letteratura esistente sui principali database bibliografici biomedici. Inoltre, come ormai tutte le LG recenti, è stata adottata la metodologia GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche.

Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE
sono state usate le seguenti espressioni standard:
Si deve utilizzare (raccomandazione  “positiva forte”)
Si potrebbe utilizzare (raccomandazione “positiva debole”)
Non si dovrebbe utilizzare (raccomandazione “negativa debole”)
Non si deve utilizzare (raccomandazione “negativa forte”)

Elenco delle raccomandazioni
1. Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma  si potrebbe  integrare il quadro clinico con rilevazioni  oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile, ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione  parziale di CO2  nel sangue (PaCO2). (Raccomandazione Positiva Debole)

2. Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% devono ricevere ossigeno  umidificato attraverso maschera facciale o  nasocannule, con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%). (Raccomandazione Positiva Forte)

3. Il salbutamolo è il farmaco  beta2 agonista di riferimento per il trattamento  dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la  somministrazione  in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima  ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi. (Raccomandazione Positiva Forte)

4. Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per  erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. (Raccomandazione Positiva Forte)

5. In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via inalatoria,  potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e funzionale, con disponibilità di supporto  rianimatorio. (Raccomandazione Positiva Debole)

6. In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo,  devono essere  monitorati i livelli sierici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo. (Raccomandazione Positiva Forte)

7. In caso di attacco acuto d’asma moderato e grave,  deve essere aggiunto  ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2-agonisti per via inalatoria. (Raccomandazione  Positiva Forte)

8. I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni,  devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la  frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione  iniziale. La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale. (Raccomandazione Positiva Forte)

9. Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in  alternativa o in aggiunta agli steroidi  sistemici (CSS) in corso di attacco acuto  d’asma.  Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci. che dovranno essere assunti alle dosi abituali. (Raccomandazione Negativa Debole)

10. L’aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. (Raccomandazione Negativa Forte)

11. Nell’asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2-agonisti per via  inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l’aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i  due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva. (Raccomandazione Positiva  Debole)

12. L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2-agonisti. (Raccomandazione Negativa Forte)

13. Si potrebbe utilizzare il MgSO4 per via ev nei bambini con asma grave che non  rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV1 inferiore al 60% del predetto, dopo un’ ora di corretta terapia. (Raccomandazione Positiva Debole)

14. Non  si dovrebbe  utilizzare il MgSO4 nebulizzato nell’asma lieve,  moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta. (Raccomandazione  Negativa Debole)

15. Una miscela elio-ossigeno (70%:30%)  potrebbe essere utilizzata nelle forme di  asma grave,
    refrattarie alla terapia. (Raccomandazione Positiva Debole)

16. Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non  si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili. (Raccomandazione Negativa Debole)

17. Gli MDI con distanziatore con maschera facciale o con boccaglio si devono utilizzare  per l’erogazione dei farmaci nell’attacco acuto d’asma, considerando la  maggiore rapidità di azione rispetto ai nebulizzatori e i minori effetti collaterali . I bambini con SaO2< 92 % devono ricevere frequenti dosi di broncodilatatori nebulizzato con ossigeno. (Raccomandazione Positiva Forte)

18. Negli attacchi asmatici gravi, si dovrebbe evitare un eccessivo carico idrico, in quanto le alterazioni fisiopatologiche possono predisporre all’edema polmonare. (Raccomandazione Negativa Debole)

19. Raccomandazioni per il ricovero:
- Insufficienza respiratoria
- Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in   particolare dopo il trattamento broncodilatatore.
- SaO2<92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.
- PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore.
- Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, ateletasie, polmonite).
- Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nelpomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.
(Raccomandazione Positiva Forte)

20. Raccomandazioni per la dimissione e per il follow-up dopo una riacutizzazione:
- SaO2 stabile >95%
- Assicurarsi che il trattamento da eseguire a domicilio sia in atto da almeno 24 ore
- Fornire indicazioni scritte per la misurazione del PEF a domicilio, in casi selezionati, ad esempio, asma instabile, scarsa percezione della malattia
- Verificare la capacità del paziente a effettuare correttamente la terapia inalatoria
- Rivedere il piano terapeutico, da consegnare in forma scritta, e i fattori di rischio
- Revisionare e rafforzare le misure educative
- Consegnare informazioni scritte su come comportarsi in caso di esacerbazioni acute
-  Programmare un controllo clinico entro 1 settimana.
 (Raccomandazione Positiva Forte)

Nicola Casella


Bibliografia
Gestione dell'attacco acuto di asma in età pediatrica – Linee Guida SIP (aggiornamento 2016)
http://sip.it/wp-content/uploads/2016/09/LG-SIP-ASMA-ACUTO-Aggiornamento-2016.pdf


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