BPCO, acetazolamide non riduce durata ventilazione meccanica

Deludono i risultati sull'impiego di acetazolamide nel ridurre la durata della ventilazione meccanica invasica in pazienti con BPCO e compresenza di alcalosi metabolica pura o mista, pubblicati su Jama: l'inibitore dell'anidrasi carbonica testato nello studio, infatti, ne hanno documentato l'inefficacia nello stimolare la respirazione in maniera sufficiente da influenzare positivamente gli outcome di questi pazienti critici.

Deludono i risultati sull'impiego di acetazolamide nel ridurre la durata della ventilazione meccanica invasica in pazienti con BPCO e compresenza di alcalosi metabolica pura o mista, pubblicati su Jama: l'inibitore dell'anidrasi carbonica testato nello studio, infatti, ne hanno documentato l'inefficacia nello stimolare la respirazione in maniera sufficiente da influenzare positivamente gli outcome di questi pazienti critici.

Come è noto, acetazolamide è un inibitore dell'anidrasi carbonica utilizzato come agente stimolante la respirazione in pazienti affetti da BPCO e alcalosi metabolica.

Studi recenti avevano suggerito che l'impiego di dosi elevate del farmaco (1.000 mg/die o superiori) potessero accorciare la durata della ventilazione meccanica in pazienti critici affetti da BPCO necessitanti di questo intervento, grazie alla capacità del farmaco di ridurre i livelli sierici di bicarbonato ed innalzare la ventilazione minuto.

Per valutare la veridicità di questa ipotesi, i ricercatori hanno valutato nel trial DIABOLO i dati relativi a 380 pazienti adulti con BPCO trattati presso 15 Unità di Cura Intensiva dislocate sul territorio francese.

Un paziente è stato ventilato mediante tubo di tracheotomia mentre gli altri sono stati ventilati mediante intubazione endotracheale.

I partecipanti al trial sono stati randomizzati in doppio cieco al trattamento in lenta infusione endovena con 500 mg o 1 g di acetazolamide bis/die, in concomitanza con un trattamento con un diuretico dell'ansa (187 pazienti), oppure a trattamento  con placebo (193 pazienti)

In questo modo, i ricercatori hanno potuto osservare che i pazienti appartenenti al gruppo di trattamento attivo erano in grado di raggiungere riduzioni di entità maggiore dei livelli sierici di bicarbonato ed andavano incontro ad un numero di giorni con acidosi metabolica più basso.

Tuttavia, analizzando l'outcome primario di efficacia – ovvero la durata della ventilazione intensiva – i risultati non hanno mostrato differenze significative tra i 2 gruppi in studio.
Nello specifico, la durata mediana della ventilazione è risultata pari a 136,5 ore con acetazolamide e a 163 ore con placebo, una differenza clinicamente sostanziale ma che non ha raggiunto la significatività statistica.

Non solo: il trattamento con acetazolamide non è stato in grado di determinare un effetto stimolante respiratorio, misurato come variazione della frequenza respiratoria, volume ventilatorio o ventilazione minuto, né sono state documentate differenze significative tra i 2 gruppi in studio in relazione ad alcuni outcome secondari quali il tempo di svezzamento dalla ventilazione, la frequenza di svezzamento dalla ventilazione a buon fine, il numero di tentativi di respirazione spontanea, il ricorso alla tracheotomia o alla ventilazione non invasiva dopo estubazione, il numero di estubazioni non programmate, il numero di episodi di polmonite associata a ventilazione, i valori di laboratorio, la durata di degenza all'interno delle unità di cura intensiva o la mortalità al loro interno.

Infine, la frequenza di utilizzo di trattamento aggiuntivi come i diuretici dell'ansa, i glucocorticoidi, i beta-agonisti o le catecolamine è stata sovrapponibile nei due gruppi in studio, come pure la frazione di eiezione ventricolare sinistra allo svezzamento dalla ventilazione e il tasso di eventi avversi seri.

In conclusione “...presi nel complesso, questi risultati indicano come l'inibizione dell'enzima dell'anidrasi carbonica renale, con la conseguente riduzione dei livelli sierici di bicarbonato, non sia stata in grado di indurre una stimolazione sufficiente della respirazione, tale da influenzare positivamente gli outcome di questi pazienti critici affetti da BPCO”.

Tra i limiti del trial, si segnala, in entrambi i gruppi, una durata mediana della ventilazione invasiva meccanica inferiore all'atteso in fase di disegno dello studio.
Ciò, probabilmente, ha influito in maniera negativa sulla potenza statistica dell'endpoint primario.

Inoltre, non si può escludere che l'impiego di dosi più elevate di acetazolamide possa aver esercitato un effetto più consistente sui parametri respiratori. Tuttavia, è anche possibile che il ricorso a dosaggi più elevati del farmaco possano avere aumentato il carico di lavoro dei muscoli respiratori e indotto astenia dei muscoli respiratori.

Nicola Casella

Bibliografia
Faisy C et al. Effect of Acetazolamide vs Placebo on Duration of Invasive Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(5):480-488. doi:10.1001/jama.2016.0019.
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