Pneumologia

Bpco, aggiornamento delle linee guida GOLD 2024: le novità più salienti

E' da poco disponibile online l'aggiornamento annuale 2024 delle linee guida GOLD sulla gestione e il trattamento della Bpco. Il nuovo documento include non solo gli aggiornamenti delle linee guida di gestione del trattamento della Bpco, alla luce degli ultimi studi condotti sulla terapia farmacologica della malattia, ma riflette anche alcuni cambiamenti di prospettiva su ciò che è importante nel trattamento di questa condizione clinica.

E’ da poco disponibile online l’aggiornamento annuale 2024 delle linee guida GOLD sulla gestione e il trattamento della Bpco. Il nuovo documento include non solo gli aggiornamenti delle linee guida di gestione del trattamento della Bpco, alla luce degli ultimi studi condotti sulla terapia farmacologica della malattia, ma riflette anche alcuni cambiamenti di prospettiva su ciò che è importante nel trattamento di questa condizione clinica.

Variazioni chiave presenti nel nuovo aggiornamento
L’update 2024 delle linee guida GOLD introduce alcuni cambiamenti di visione importanti nel trattamento di questa condizione clinica.

Per semplificare, possiamo sintetizzarli nel modo seguente:
- Ampliamento delle informazioni sul pattern Preserved ratio impaired spirometry (PRISm), che è definito da un valore percentuale di FEV1 < 80% del predetto, con un rapporto FEV1/FVC  conservato (NdR: il pattern PRISm è un pattern spirometrico di frequente riscontro  che non rientra propriamente nei disturbi tipici “ostruttivo” e “restrittivo” relativi alla Bpco, che può sottendere tre diversi disturbi: un pattern ventilatorio restrittivo se la capacità polmonare totale (TLC) è ridotta; un pattern ostruttivo se migliora dopo test di broncodilatazione (pseudorestrizione); un pattern non specifico se la TLC risulta normale e non si modifica dopo broncodilatazione
- una nuova sezione sull'iperinflazione
- alcuni  chiarimenti sulla spirometria pre-broncodilatazione
- una nuova sezione sullo screening della Bpco in popolazioni mirate
- un’ analisi delle anomalie polmonari interstiziali
- una sezione ampliata sulla gestione della terapia inalatoria
- raccomandazioni aggiornate sulle vaccinazioni per i pazienti con Bpco
- una sezione rivista sulla cessazione del fumo e nuove informazioni sulle farmacoterapie per la cessazione del fumo

Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito alcuni highlight relativi ai principali update presenti nel documento.

Diagnosi di Bpco
La diagnosi di Bpco è confermata dalla presenza di un'ostruzione non reversibile al flusso aereo (rappoorto FEV1/FVC <0,7 dopo la broncodilatazione) misurata mediante spirometria. I sintomi includono generalmente dispnea, respiro sibilante, oppressione toracica, affaticamento, limitazione dell'attività e/o tosse con o senza produzione di espettorato.

Pre-Bpco e pattern spirometrico PRISm
I pazienti considerati affetti da pre-Bpco o con pattern spirometrico PRISm presentano un rischio di sviluppare nel tempo un'ostruzione al flusso aereo.

La pre-Bpco è stata recentemente proposta per includere individui di qualsiasi età con sintomi respiratori e/o altre anomalie strutturali e/o funzionali rilevabili, senza ostruzione del flusso aereo alla spirometria forzata. Gli autori del rapporto hanno sottolineato che sono necessari studi controllati randomizzati nei pazienti con pre-Bpco e nei giovani pazienti affetti da malattia.

Il pattern PRISm si riferisce a pazienti con rapporto conservato (FEV1/FVC ≥0,7 dopo broncodilatazione) ma spirometria compromessa (FEV1 <80% del riferimento dopo broncodilatazione). Il PRISm aumenta tra i fumatori e gli ex fumatori ed è associato ad un BMI elevato o ridotto, al sesso femminile, all'obesità e alla multimorbilità; inoltre, può comportare un rischio maggiore di sviluppo di malattie cardiopolmonari, mortalità per tutte le cause e cardiovascolare, ospedalizzazione e ostruzione delle vie aeree.

Quasi un terzo dei pazienti con PRISm potrebbe andare incontro ad un pattern tipico di  ostruzione spirometrica, in presenza di fattori predittivi quali una percentuale di FEV1 al basale più bassa, l'aumento dell'età e lo stato di fumatore attuale. Nel complesso, secondo gli estensori del documento, permangono lacune nella conoscenza di alcuni aspetti, quali la patogenesi e il trattamento del pattern PRISm.

"Non tutti gli individui con pre-Bpco o PRISm svilupperanno col tempo un'ostruzione fissa del flusso aereo (e quindi la Bpco), ma dovrebbero essere considerati 'pazienti' (perché già soffrono di sintomi e/o hanno anomalie funzionali e/o strutturali) e, come tali, meritano assistenza e trattamento", hanno affermato gli autori del rapporto. "La sfida è che non ci sono ancora prove su quale sia il trattamento migliore per questi pazienti".

Iperinflazione
Per iperinflazione intendiamo l’aumento del volume di gas nei polmoni rispetto ai valori normali al termine dell'espirazione spontanea. È clinicamente rilevante nei pazienti con Bpco e può portare a dispnea, ridotta tolleranza all'esercizio, aumento delle ospedalizzazioni, insufficienza respiratoria e aumento della mortalità. L'iperinflazione nei pazienti con Bpco si verifica in seguito alla perdita del ritorno elastico del parenchima polmonare e all'ostruzione del flusso espiratorio.

"Il polmone può essere iperinflazionato a riposo (iperinflazione statica dovuta alla perdita di elasticità del polmone come conseguenza dell'enfisema) e/o durante l'esercizio (iperinflazione dinamica come conseguenza dell'ostruzione del flusso d'aria) quando le richieste ventilatorie aumentano e i tempi espiratori si riducono", hanno osservato gli autori del rapporto.

I volumi polmonari ottenuti dalla pletismografia corporea o dalla diluizione dei gas sono misure di riferimento per valutare l'iperinflazione, anche se queste misure possono variare a causa delle differenze nei volumi dei gas comprimibili o dei volumi dei gas comunicanti. L'iperinflazione nei pazienti può essere gestita con broncodilatatori, ossigeno supplementare, eliox (NdR: miscela di ossigeno ed elio), riabilitazione polmonare, respirazione a labbra chiuse o allenamento dei muscoli inspiratori.  In alcuni casi di enfisema, in cui può verificarsi una grave iperinflazione, la condizione può richiedere un intervento chirurgico di riduzione polmonare o tecniche di riduzione polmonare broncoscopica.

Spirometria pre-broncodilatazione
La spirometria pre-broncodilatazione può essere utilizzata per valutare inizialmente se i pazienti sintomatici hanno un'ostruzione al flusso aereo. Se non si evidenzia un'ostruzione, la spirometria post-broncodilatazione non è necessaria, a meno che non vi sia un sospetto clinico molto elevato di Bpco, nel qual caso una risposta volumetrica FVC può mostrare che FEV1/FVC è inferiore a 0,7. Possono essere necessari ulteriori esami per valutare la causa dei sintomi del paziente e il follow-up, compresa la ripetizione della spirometria.

"Se i valori pre-broncodilatatori mostrano un'ostruzione, la diagnosi di Bpco deve essere confermata utilizzando le misurazioni post-broncodilatazione", hanno osservato gli autori del rapporto. "È stato dimostrato che i soggetti con un rapporto FEV1/FVC pre-broncodilatazione <0,7 che aumenta a ≥0,7 post-broncodilatazione presentano un rischio maggiore di sviluppare in futuro la Bpco e dovrebbero essere seguiti attentamente".

Gli autori del rapporto hanno sottolineato che l'interpretazione della gravità della compromissione della funzione polmonare si basa su valori di riferimento appropriati e che i valori di riferimento per i polmoni cambiano nel tempo e devono essere rivisti.

Screening della Bpco
La valutazione dei sintomi e l'esecuzione della spirometria nei pazienti sottoposti a tomografia computerizzata del torace a basso dosaggio per lo screening del tumore del polmone offre l'opportunità di sottoporre a screening i soggetti che presentano sintomi di Bpco e ostruzione del flusso aereo non riconosciuti, hanno osservato gli autori del rapporto. Il sesso maschile, l'età più giovane, la minore durata dell’abitudine al fumo e l'asintomaticità sono stati collegati al rilevamento dell'ostruzione del flusso aereo senza una precedente diagnosi di Bpco.

Oltre al fumo di sigaretta, anche l'esposizione a fattori genetici e ambientale e le infezioni infantili possono aumentare il rischio di Bpco; i pazienti con questi fattori di rischio possono essere sottoposti a imaging del torace per valutare i sintomi respiratori. La tomografia computerizzata (TC) può aiutare a identificare i pazienti con un rischio maggiore di Bpco e per i quali può essere preso in considerazione il ricorso alla spirometria nella popolazione non affetta da cancro del polmone.

"L'uso della spirometria in pazienti mirati che si sottopongono a screening per il cancro del polmone o quando si riscontrano anomalie incidentali di imaging coerenti con manifestazioni parenchimali o delle vie aeree di disturbi delle vie aeree è raccomandato dalle gruppo GOLD", hanno dichiarato gli autori del rapporto.

Terapia con steroidi inalatori (ICS) guidata da conta eosinofili ematici
Il gruppo GOLD raccomanda La conta degli eosinofili nel sangue per guidare l'impiego dei corticosteroidi per via inalatoria (ICS) nella gestione farmacologica.

È stato dimostrato che i pazienti con Bpco possono presentare un aumento della conta media degli eosinofili nel sangue, che può essere associato ad un aumento del numero di eosinofili polmonari e dei livelli di marcatori dell'infiammazione di tipo 2 nelle vie aeree.

"La conta degli eosinofili nel sangue può essere di aiuto alla classe medica per stimare la probabilità di una risposta benefica preventiva derivante dall'aggiunta di ICS al trattamento standard con broncodilatatore, e quindi può essere usata come biomarcatore insieme alla valutazione clinica quando si deve decidere sull'impiego di ICS" – scrivono gli estensori del documento.

Anomalie a carico dell’interstizio polmonare
Per anomalie a carico dell’interstizio polmonare (ILA) intendiamo quei reperti suggestivi di fibrosi polmonare parenchimale o di infiammazione, rilevati con la tomografia computerizzata in soggetti fumatori o non fumatori, se osservati incidentalmente in pazienti senza malattia polmonare interstiziale nota.

L'ILA fibrotica ha una maggiore probabilità di progredire ed è associata ad outcome sfavorevoli, in particolare nei pazienti con enfisema. Le evidenze disponibili suffragano la valutazione clinica, la stratificazione del rischio e il follow-up nei pazienti con questi risultati.

Stop al fumo di sigaretta e allo svapo
Le linee guida GOLD consigliano ai medici di identificare i pazienti che fanno uso di tabacco a ogni visita, di esortarli caldamente a smettere e di valutare la volontà di ciascun paziente di provare a smettere. Anche l'offerta di un piano di disassuefazione e di una consulenza pratica, nonché la programmazione di un follow-up, sono passi fondamentali per aiutare i pazienti. La ricerca ha dimostrato che la combinazione di consulenza e farmacoterapia è la terapia più efficace per smettere di fumare nei pazienti con BPCO, ha osservato il comitato.

Il panel di esperti delle linee guida di pratica clinica sull'uso e la dipendenza da tabacco ha rilevato che una breve consulenza per smettere di fumare è efficace e che i pazienti che fanno uso di tabacco dovrebbero ricevere consigli a ogni contatto.

Le forme di consulenza efficaci includono la consulenza pratica, il supporto sociale di familiari e amici come parte del trattamento e il supporto sociale al di fuori del trattamento.

Le farmacoterapie di prima linea raccomandate per la dipendenza da tabacco includono la vareniclina, la nortriptilina, il bupropione a rilascio prolungato, la gomma alla nicotina, l'inalatore di nicotina, lo spray nasale alla nicotina e il cerotto alla nicotina; il gruppo di esperti raccomanda di prescrivere almeno uno di questi farmaci in assenza di controindicazioni.

Lo svapo non è raccomandato come strategia per smettere di fumare. Le sigarette elettroniche contengono nicotina e altre sostanze chimiche e i loro effetti a lungo termine nei fumatori e nei pazienti con Bpco sono in gran parte sconosciuti, hanno osservato gli autori del rapporto.

"Sulla base delle evidenze disponibili e della mancanza di conoscenze sugli effetti a lungo termine delle sigarette elettroniche sulla salute respiratoria, non è possibile raccomandare questo intervento per la cessazione del fumo nei pazienti con Bpco", hanno affermato gli autori del rapporto.

In una meta-analisi che ha confrontato la terapia sostitutiva della nicotina, il bupropione, la nortriptilina e la vareniclina con il placebo in pazienti con Bpco che fumano, tutte le farmacoterapie, tranne la nortriptilina, hanno aumentato la probabilità di smettere di fumare.

Tra le farmacoterapie disponibili per la cessazione del fumo, la terapia sostitutiva della nicotina sotto forma di gomma, inalatore, spray nasale, cerotto transdermico, compressa o pastiglia può aumentare in modo affidabile i tassi di astinenza dal fumo a lungo termine, anche se può causare irritazione nel sito di somministrazione.

Gestione della terapia inalatoria
La gestione della terapia inalatoria richiede un uso appropriato dei dispositivi inalatori per massimizzare i benefici e ridurre i rischi. Almeno 33 terapie inalatorie prevedono diversi broncodilatatori e corticosteroidi per via inalatoria da soli o in combinazione, e sono disponibili almeno 22 dispositivi inalatori. Ogni dispositivo ha una propria scaletta di istruzioni e più di due terzi dei pazienti commettono almeno un errore nell'uso del dispositivo, hanno osservato gli autori.

La scelta del dispositivo inalatore giusto dipende dalla disponibilità del farmaco, dalle caratteristiche del dispositivo, dalle capacità e dalle preferenze del paziente e dalle conoscenze dei medici nell'assistenza al paziente. Gli autori del rapporto consigliano di ridurre al minimo i tipi di dispositivi e di non cambiarli senza una giustificazione clinica.

"Il processo decisionale condiviso è la strategia più appropriata per la scelta dei dispositivi per inalazione", hanno dichiarato gli autori del rapporto. "Si deve tenere conto della capacità cognitiva, delle abilità manuali e della forza del paziente".
Vaccinazioni
Le raccomandazioni GOLD consigliano ai pazienti con Bpco di sottoporsi a tutte le vaccinazioni raccomandate secondo le linee guida pertinenti. La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata nei pazienti con Bpco stabilizzata e l'Organizzazione Mondiale della Sanità e i Centri statunitensi per il Controllo delle Malattie (CDC) raccomandano la vaccinazione contro la SARS-CoV-2.

CDC raccomanda anche una dose di vaccino pneumococcico coniugato 20-valente o 1 dose di vaccino pneumococcico coniugato 15-valente seguito dal vaccino polisaccaridico 23-valente per i pazienti con Bpco stabilizzata.
Inoltre, raccomanda il vaccino contro il virus respiratorio sinciziale (RSV) nei soggetti di età superiore ai 60 anni e/o con malattie cardiache o polmonari croniche, nonché il vaccino Tdap per la protezione contro la pertosse nei pazienti con Bpco che non sono stati vaccinati durante l'adolescenza e il vaccino contro l'herpes zoster per la protezione dall'herpes zoster nei soggetti con Bpco di età superiore ai 50 anni.

NC

Bibliografia
https://goldcopd.org/2024-gold-report/