BPCO, combinazione LAMA-LABA da preferire alle singole monoterapie?

L'adozione di una terapia di combinazione a base di beta agonista/antagonista muscarinico, entrambi a lunga durata d'azione (LABA-LAMA) rappresenta la strategia di trattamento più efficace nei pazienti affetti da BPCO per migliorare la funzione polmonare, la qualità della vita, i punteggi espressione dell'intensità della sintomatologia e i tassi di esacerbazione moderata-severa, mentre mostra effetti simili sugli outcomes legati alla safety e alle esacerbazioni di entità severa rispetto alle singole monoterapie. Queste le conclusioni principali di una metanalisi di studi sull'argomento, recentemente pubblicata sulla rivista Thorax.

L'adozione di una terapia di combinazione a base di beta agonista/antagonista muscarinico, entrambi a lunga durata d'azione (LABA-LAMA) rappresenta la strategia di trattamento più efficace nei pazienti affetti da BPCO per migliorare la funzione polmonare, la qualità della vita, i punteggi espressione dell'intensità della sintomatologia e i tassi di esacerbazione moderata-severa, mentre mostra effetti simili sugli outcomes legati alla safety e alle esacerbazioni di entità severa rispetto alle singole monoterapie.

Queste le conclusioni principali di una metanalisi di studi sull'argomento, recentemente pubblicata sulla rivista Thorax (1).

Il quesito della metanalisi: meglio i LAMA e i LABA da soli o in combinazione?
Le Linee guida attuali GOLD (Global Initiative for COPD) per il trattamento della BPCO raccomandano l'adozione di una terapia di mantenimento basata sull'impiego di un LAMA o di un LABA in pazienti sintomatici con BPCO di entità moderata-severa (2). Quando, invece, i pazienti non risultano essere adeguatamente controllati con un singolo broncodilataore a lunga durata d'azione, invece, potrebbe essere utile, invece, associare un LAMA con un LABA (3).

L' agenzia regolatoria europea e quella giapponese hanno recentemente approvato una combinazione giornaliera a dose fissa di indacaterolo e glicopirronio come trattamento broncodilatatorio di mantenimento per la risoluzione della sintomatologia nei pazienti adulti affetti da BPCO (4). Negli USA e in Canada, invece, è stata approvata una combinazione a dose fissa di umeclidinio/vilanterolo come terapia di mantenimento della BPCO (5).

“Nonostante, tuttavia, le combinazioni LABA-LAMA si siano dimostrate superiori alle singole monoterapie in relazione al miglioramento della funzione polmonare – ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro – non è ancora ben chiaro se il surplus di broncodilatazione assicurato dalla terapia di combinazione si traduca in un miglioramento di altri outcome clinici, quali la qualità della vita e la riduzione del numero di esacerbazioni.”

Di qui il razionale della metanalisi, avente lo scopo di recensire in modo sistematico la letteratura esistente sull'efficacia e la sicurezza delle combinazioni LABA/LAMA  nella BPCO.

Che cosa è la network metanalysis?
La metanalisi in questione, tecnicamente definita come network meta-analysis, si differenzia dalle metanalisi tradizionali in quanto, mentre queste ultime riescono a confrontare due trattamenti uno contro l’altro (anche in presenza di un numero elevatissimo di trial) ma non sono in grado di analizzare i casi in cui i trattamenti da confrontare sono tre o più di tre, la metanalisi “ a rete” è in grado di fare confronti multipli indiretti. Il vantaggio è quello di ampliare la platea di dati disponibili sui quali effettuare le valutazioni statistiche tipiche della metanalisi.

Informazioni sullo studio e sui risultati principali
E' stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sull'argomento, condotta nell'intervallo temporale 1946-2015, sui principali database biomedici e sui siti contenenti i registri dei trial di alcune case farmaceutiche. La ricerca, limitata ai soli trial clinici randomizzati aventi una durata di almeno 12 settimane,  ha portato all'identificazione di 23 studi, per un totale di 27.172 pazienti, che sono stati utilizzati come base per la metanalisi.

Le combinazioni LABA/LAMA testate sono risultate associate ad un miglioramento superiore della funzione polmonare, del punteggio SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire) – relativo alla QoL – e dell'indice TDI (Transitional Dyspnoea Index)- espressione della limitazione funzionale indotta dalla gravità della sintomatologia – rispetto alle singole monoterapie.
Nello specifico, le combinazioni LABA/LAMA sono risultate associate ad una proporzione significativamente più elevata di pazienti SGRQ e TDI responder rispetto alle singole monoterapie (OR=1,23 e OR=1,34, rispettivamente, vs LABA; OR=1,24 e OR=1,31 vs LAMA) nonché ad un numero inferiore di episodi di esacerbazione moderata-severa rispetto ai LABA (HR=0,82) ma non rispetto ai LAMA (HR=0,92).

I ricercatori, inoltre, non hanno documentato l'esistenza di differenze statisticamente significative tra la terapia di combinazione LABA/LAMA e le singole monoterapie in relazione agli outcome di safety e alle esacerbazioni di entità severa.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori della metanalisi auspicano che i prossimi studi sull'argomento, oltre a confermare i dati ottenuti, considerino anche l'inclusione di pazienti con forme più severe di BPCO e mettano a confronto le combinazioni farmacologiche LABA/LAMA, LABA/ICS e LABA/LAMA/ICS, al fine di agevolare gli specialisti e le società medico-scientifiche a chiarire in modo definitivo i dubbi relativi al posizionamento reale delle combinazioni LABA/LAMA nell'armamentario terapeutico disponibile contro la BPCO.


Nicola Casella


Bibliografia

1. Oba Y et al. Efficacy and Safety of Long-acting β-agonist/Long-acting Muscarinic Antagonist Combinations in COPD. A Network Meta-Analysis. Thorax. 2016;71(1):15-25. 
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2. Vestbo J et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:347–65.
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3. Cazzola M et al. The MABA approach: a new option to improve bronchodilator therapy. Eur Respir J 2013;42:885–7.
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4. https://www.pharmastar.it/index.html?cat=search&id=18917

5. Malerba M et al. Differential pharmacology and clinical utility of emerging combination treatments in the management of COPD–role of umeclidinium/vilanterol. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:687–95.
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