BPCO, combinazioni LABA/LAMA meglio di ICS/LABA sulla funzione polmonare e sul rischio di esacerbazione acuta #ERS2018

Per il trattamento della BPCO, le combinazioni a dose fissa di β2-agonisti a lunga durata d'azione/antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione (LABA/LAMA) sono più efficaci di quelle a base di corticosteroidi inalatori/LABA (ICS/LABA) nel migliorare la funzione polmonare e ridurre il rischio di esacerbazione acuta della malattia. I risultati di una metanalisi a rete sono stati presentati al congresso annuale della European Respiratory Society (ERS) che si è tenuto a Parigi.

Per il trattamento della BPCO, le combinazioni a dose fissa di β2-agonisti a lunga durata d'azione/antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione (LABA/LAMA) sono più efficaci di quelle a base di corticosteroidi inalatori/LABA (ICS/LABA) nel migliorare la funzione polmonare e ridurre il rischio di esacerbazione acuta della malattia. I risultati di una metanalisi a rete sono stati presentati al congresso annuale della European Respiratory Society (ERS) che si è tenuto a Parigi.

Il trattamento farmacologico stabile nella BPCO ha l’obiettivo di ridurre o abolire i sintomi, migliorare la capacità di esercizio fisico e diminuire la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorando così lo stato complessivo di salute e la qualità di vita di questi pazienti. Le combinazioni a dose fissa (FDC) ICS/LABA e LABA/LAMA sono ampiamente utilizzate.

Farmaci di comune impiego nella BPCO
I broncodilatatori rappresentano il cardine del trattamento di questi pazienti. Questi farmaci migliorano il calibro delle vie aeree riducendo l’iperinflazione polmonare e le resistenze a carico delle vie aeree, migliorando così i sintomi, la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita dei pazienti con BPCO. Il loro uso regolare è inoltre in grado di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni, uno dei principali eventi clinici della malattia.

Gli anticolinergici a lunga durata d’azione hanno una maggiore selettività per i recettori colinergici M3 - localizzati sulla muscolatura liscia bronchiale, a livello endoteliale e sulle ghiandole mucipare sottomucose - che regolano la broncocostrizione, la produzione di muco e la vasodilatazione. Agiscono riducendo il tono vagale colinergico e determinando pertanto broncodilatazione.

I corticosteroidi inalatori vengono raccomandati solo in combinazione con broncodilatatori a lunga durata d’azione.

Una meta-analisi “a rete” per il confronto multiplo
Quando si presenta l’esigenza di confrontare tre o più trattamenti con la stessa indicazione clinica, la metanalisi “a rete” (o network meta-analysis) offre l’importante vantaggio di raccogliere in un’unica analisi tutte le evidenze disponibili, consentendo di gestire al meglio i confronti multipli, che sono diventati sempre più frequenti. Questa nuova tecnica supera il principale limite della metanalisi tradizionale che riesce a confrontare tra loro solo due trattamenti (anche in presenza di numerosissimi trial), ma non è in grado di analizzare i casi in cui i trattamenti da confrontare siano tre o più.

Per lo studio in questione è stata eseguita una meta-analisi a rete (≥ 3 nodi, metodo bayesiano) ricercando studi clinici randomizzati che confrontavano direttamente diverse combinazioni a dosi fisse di ICS/LABA e/o LABA/LAMA. I dati sul volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1) e sul rischio di esacerbazione acuta della BPCO (AECOPD) sono stati estratti da sperimentazioni cliniche in cui i trattamenti sono durati rispettivamente almeno 6 o almeno 24 settimane, per un totale di 16.136 pazienti valutati in 16 trial randomizzati.

L’obiettivo era fornire una classificazione dell’efficacia tra le combinazioni a dosi fisse di ICS/LABA e LABA/LAMA su FEV1 e AECOPD.

Combinazioni LABA/LAMA più efficaci di ICS/LABA
I trattamenti sono stati classificati in base alla superficie sotto la curva di classificazione cumulativa (SUCRA, surface under the cumulative ranking).

Per la FEV1 il ranking di efficacia è stato: umeclidinio/vilanterolo 62/25 μg > indacaterolo/glicopirronio (110/50 μg e 27/15 μg) >> olodaterolo/tiotropio 5/5 μg ≈ fluticasone/vilanterolo 100/25 μg > beclometasone/formoterolo 200/12 μg = budesonide/formoterolo 400/12 μg >> fluticasone/salmeterolo 500/50 μg ≈ fluticasone/salmeterolo 250/50 μg ≈ aclidinio/formoterolo 400/12 μg.

Per la protezione contro l’esacerbazione acuta della malattia è invece risultato: indacaterolo/glicopirronio 110/50 μg >>> aclidinio/formoterolo 400/12 μg > fluticasone/salmeterolo 500/50 μg. Non sono state valutate ulteriori FDC dal momento che i relativi studi clinici non soddisfacevano i criteri di inclusione nell’analisi.

Riassumendo, gli autori hanno concluso che «le analisi SUCRA mostrano che le combinazioni a dosi fisse di LABA/LAMA sono generalmente più efficaci di quelle ICS/LABA, e tra i trattamenti meglio classificati si conferma l’associazione indacaterolo/glicopirronio 110/50 μg, sia per il rischio FEV1 che per quello AECOPD».

Bibliografia
Di Marco F et al. Impact of ICS/LABA and LABA/LAMA FDCs on lung function and exacerbation of COPD: a network meta-analysis. Poster presented at the European Respiratory Society (ERS) 28th International Congress, September 15–19, 2018, Paris, France