Pneumologia

Bpco: come è cambiata l'aderenza alla terapia durante il periodo Covid-19?

La Bpco non rientra tra le prime 10 comorbilità, indicate dai CDC Usa, associate a mortalità da Covid-19. Non solo: stando ai dati del report dell'Istituto Superiore di Sanità, era presente Bpco solo, in media, nel 17% dei pazienti deceduti a causa di Covid-19. D'altro canto esistono osservazioni secondo le quali le persone con Bpco che si sono infettate sembrano essere state meno del previsto, mentre quelle infettate sembrano avere un decorso più severo di Covid-19. Queste considerazioni hanno fatto ipotizzare che l'aderenza alla Bpco, durante il periodo pandemico, non sia cambiata in peggio ma che, al contrario, sia dipesa in larga parte dai timori dei pazienti sull'impatto della Bpco sul decorso di Covid-19, conducendoli ad assumere atteggiamenti più prudenti al fine di prevenire l'infezione-

Le evidenze di letteratura attualmente disponibili mostrano come la Bpco non rientri tra le prime 10 comorbilità, indicate dai CDC Usa, associate a mortalità da Covid-19, insieme al diabete e alle malattie cardiache croniche più frequentemente invocate (1) (fig.1).




Non solo: stando ai dati del report dell’Istituto Superiore di Sanità, era presente Bpco solo, in media, nel 17% dei pazienti deceduti a causa di Covid-19 (2).

D’altro canto esistono osservazioni secondo le quali le persone con Bpco che si sono infettate sembrano essere state meno del previsto, mentre quelle infettate sembrano avere un decorso più severo di Covid-19. (3).
Queste considerazioni hanno fatto ipotizzare che l’aderenza alla Bpco, durante il periodo pandemico, non sia cambiata in peggio ma che, al contrario, sia dipesa in larga parte dai timori dei pazienti sull’impatto della Bpco sul decorso di Covid-19, conducendoli ad assumere atteggiamenti più prudenti al fine di prevenire l’infezione.

Ma perché è importante l’aderenza alla terapia? Quanto è cambiata l’aderenza terapeutica al trattamento della Bpco prima e durante la prima ondata pandemica e, soprattutto, quanto può  influire sul decorso di Covid-19?

L’aderenza terapeutica ai farmaci per la Bpco in fase pre-pandemica da Covid-19
In Italia sono 3,5 milioni, stando ad una stima effettuata nel 2018 [4], le persone che convivono con la BPCO, una patologia respiratoria caratterizzata dalla progressiva riduzione della funzionalità polmonare che vede nella dispnea un tratto distintivo e che ha un notevole impatto sulle capacità del paziente di svolgere le normali attività quotidiane.

Le linee guida sulla gestione del trattamento raccomandano il ricorso ad un approccio che prevede diverse opzioni, dall’impiego di farmaci per os o per via inalatoria (es: terapia con broncodilatatori, steroidi e terapia di combinazione) ad interventi di natura non farmacologica (es: riabilitazione polmonare, consigli sullo stile di vita) per rallentare la progressione di malattia, ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità di vita. Alla realizzazione di questi obiettivi, si comprende come l’aderenza del paziente alle prescrizioni mediche sia fondamentale per il successo terapeutico (5).

“Negli stati di riacutizzazione di malattia – sintetizza ai nostri microfoni il dott. Walter Castellani (Direttore SOD Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione Ospedale P. Palagi – Firenze) – la terapia si basa sull’impiego di antibiotici e sui corticosteroidi. Quanto alla terapia di fondo, che i pazienti non devono mai interrompere senza aver consultato i propri medici curanti, le opzioni terapeutiche disponibili vanno adattate in base alla fenotipizzazione del paziente. Per esempio, di fronte ad un paziente bronchitico cronico con elevata componente enfisematosa, risultano molto efficaci le terapie inalatorie basate sulla doppia broncodilatazione (LABA/LAMA). Nei pazienti bronchitici cronici con elevata componente flogistica, invece, risultano più efficaci le combinazioni LAMA/LABA/ICS che sfruttano la combinazione della doppia broncodilatazione con l’azione di tipo anti-infiammatorio resa possibile dallo steroide inalatorio”.



Eppure, stando alla letteratura pre-pandemica, l’aderenza alla terapia farmacologica nei pazienti con Bpco è in molti casi subottimale ed ha impatti negativi sulla sopravvivenza e sui costi dell’assistenza sanitaria. Il sottoutilizzo dei farmaci rappresenta il fattore più comune, ascritto frequentemente alla capacità del paziente di usare farmaci per via inalatoria, alla complessità del regime terapeutico e alla politerapia. E’ stato dimostrato, inoltre, che l’utilizzo di più device per la terapia, la scarsa consapevolezza e comprensione della Bpco, la confusione sui regimi terapeutici e il riscontro di tassi elevati di depressione influenzano anch’essi negativamente l’aderenza terapeutica (5).

L’aderenza terapeutica ai farmaci per la Bpco durante la pandemia Covid-19
La pandemia Covid-19, paradossalmente, avrebbe non solo ridotto ma addirittura aumentato l’aderenza terapeutica ai farmaci per la Bpco.

I dati a supporto di questa ipotesi sono numerosi. Per fare alcuni esempi:
- Uno studio osservazionale Usa dello scorso anno, ha valutato l’aderenza terapeutica grazie ai dati di 7.578 pazienti (33% con Bpco, 77% con asma) residenti in una piattaforma digitale contenente informazioni sull’impiego di inalatori attraverso dispositivi di monitoraggio elettronico. Durante il periodo di osservazione dello studio (dalla prima decade di gennaio all’ultima decade di marzo 2020), l’aderenza media giornaliera alla terapia di controllo è complessivamente aumentata del 14,5%. Anche dopo aggiustamento dei dati in base all’età, i risultati non hanno rivelato l’esistenza di pattern diversi di aderenza alla terapia tra i pazienti asmatici e quelli affetti da BPCO (aumento in entrambi) (6) (fig.2).



- Dall’analisi dei dati del Rapporto italiano OSMED 2020 sull’uso dei farmaci per asma e Bpco durante la prima ondata pandemica (senza distinzione tra le due condizioni cliniche), è emerso, in linea con quanto osservato per le altre malattie croniche considerate, un trend all’accaparramento dei farmaci per la gestione della malattia cronica all’inizio del lockdown in vista di potenziali problemi (marzo 2020), accompagnato da una fase di ritorno dell’acquisizione di farmaci nella norma (7).

- Uno studio cinese condotto a Shangai su una piccola coorte di 191 pazienti con Bpco, ha mostrato che durante la prima ondata pandemica di Covid-19, l’aderenza alla terapia contro la Bpco non era significativamente diversa dal periodo pre-COVID, e che questa era legata positivamente alla combinazione di farmaci utilizzata e alla supervisione del medico curante e, sfavorevolmente, alla presenza di depressione (risultati analisi multivariata) (8).

- In uno studio inglese condotto su 160 pazienti con Bpco che non aveva come obiettivo principale la valutazione dell’aderenza ad una terapia inalatoria per la Bpco ma le riacutizzazioni di malattia durante il lockdown, il 26% dei pazienti ha riferito un incremento dell’aderenza alle terapie prescritte in questa fase, a fronte un 71% di pazienti in cui l’aderenza (probabilmente perché già elevata prima della pandemia) non è cambiata (9).

Migliore aderenza alla terapia contro la Bpco = protezione maggiore dal Covid-19?
L’osservazione per cui i pazienti con Bpco si ammalano meno di Covid-19 dei pazienti affetti da altre comorbilità mentre, se infettati, hanno un decorso di malattia virale peggiore, sembra chiamare in causa proprio la maggiore aderenza dei pazienti alle terapie per la Bpco prescritte, con alcuni possibili correlati fisiopatologici.

Come spiega ai nostri microfoni il dott. Walter Castellani, “…che l’infezione da SARS-Cov-2 produca un quadro clinico di polmonite Covid-19 a decorso più severo nei pazienti con Bpco è facilmente intuibile in quanto l’infezione virale compromette ulteriormente un tessuto polmonare già danneggiato dalla malattia bronco-ostruttiva”.

Esistono, peraltro, documentazioni di letteratura che sembrano dimostrare l’esistenza, nei pazienti con Bpco e nei fumatori di meccanismi che alterano la regolazione dell’espressione del recettore  ACE-2, “canale di ingresso” del virus SARS-CoV-2 nelle basse vie aeree, cosa che può in parte spiegare l’aumentato rischio di forme Covid-19 gravi in queste popolazioni (fig.3) (3).



Ciò detto, ancora oggi non è stato dimostrato che l’espressione di ACE-2, da sola, sia in grado di conferire un aumento della suscettibiltà o un decorso più severo di malattia. Inoltre, l’espressione relativamente ridotta di ACE-2 a livello dell’epitelio bronchiale, in confronto con quello nasale, non ha ancora implicazioni chiare sulla suscettibilità alla malattia nei pazienti con patologia predominante a carico delle piccole vie aeree respiratorie (3).

Come è possibile immaginare, allora, un ruolo dell’aderenza alla terapia contro la Bpco nella protezione contro l’infezione da Covid-19?

Le linee guida Gold, riconoscendo che le persone con Bpco presentano i quadri clinici più gravi tra quelle colpite da Covid-19, raccomandano loro di mantenere la loro regolare terapia per la Bpco, anche perché  il numero di persone con Bpco infette da Covid-19 è stato inferiore alle previsioni (10).

Se nelle forme meno gravi, caratterizzate da un limitato rischio di esacerbazioni, l’associazione di due farmaci ad azione antinfiammatoria e broncodilatatrice può essere sufficiente, nei pazienti che presentano più esacerbazioni appare fondamentale il trattamento di partenza con tre farmaci associati.

Evidenze preliminari provenienti dal Severe Asthma Research Program 3 hanno mostrato che la terapia con steroidi inalatori (ICS) si associa con una minore espressione dei recettori ACE2 (11).

La terapia inalatoria basata sull’associazione precostituita a base di fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo (FF/UMEC/VI) è una triplice terapia utilizzata nel trattamento di mantenimento dei pazienti adulti con Bpco da moderata a severa, che non sono adeguatamente trattati dalla combinazione di un corticosteroide per via inalatoria e un β2 agonista a lunga durata d'azione o una combinazione di β2 agonisti a lunga durata d'azione ed un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione.

I risultati dello studio IMPACT hanno documentato la capacità della triplice terapia FF/UMEC/VI di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, migliorare la funzionalità polmonare, la HRQoL e il controllo dei sintomi rispetto alle duplici (ICS/LABA e LABA/LAMA) terapie (12).

Un’analisi secondaria post-hoc degli outcome del trial ha dimostrato che la terapia triplice è in grado di ridurre anche la mortalità per tutte le cause rispetto alle terapie duplici di confronto in pazienti con Bpco e una storia di riacutizzazioni di malattia (13).

Tali risultati, pertanto, sembrano deporre a favore per l’impiego della terapia in quei pazienti a rischio elevato di riacutizzazioni di malattia, comprese quelle di natura virale.

L’importanza della medicina territoriale e dell’alleanza medico-paziente: l’esperienza toscana
La pandemia Covid ha riportato alla ribalta l’importanza della medicina territoriale, un aspetto già presente e ben strutturato nella gestione delle cronicità in alcune aree del Paese.

Nel descrivere la sua esperienza, il dott. Castellani ha sottolineato come, nella sua regione, la gestione condivisa del paziente da parte dello specialista di branca e della medicina territoriale (medico di famiglia) sia realtà da quasi un decennio, con ottimi risultati in termini di performance.

Grazie al modello organizzativo implementato, il paziente, già da tempo, gestisce a livello domiciliare la terapia: “L’ambulatorio specialistico – spiega - diventa una sorta di filtro fra il territorio e l’ospedale, in aiuto al MMG nella gestione, a livello territoriale, della patologia cronica specifica. Il vantaggio di questo modello di organizzazione, per il paziente, consiste nella riduzione dei ricoveri non necessari (che potrebbero esporlo, peraltro, al maggior rischio di infezioni nosocomiali). Quando invece il ricovero è necessario, lo specialista di branca co-gestisce con il MMG la fase di dimissione-ospedaliera, per cui il paziente non è mai abbandonato a se stesso”.

In questo senso, la pandemia da Covid-19 non ha trovato impreparata la classe medica regionale: “Proprio in quanto i nostri pazienti devono evitare il più possibile il contatto e i rischi dell’ambiente ospedaliero, esacerbati dall’infezione da Coronavirus, l’indicazione data ai pazienti è quella di continuare la terapia domiciliare che è stata loro prescritta, evitando i possibili fattori di rischio di riacutizzazione. Ciò è possibile solo se i pazienti vengono curati e seguiti bene e se mantengono fede al protocollo terapeutico che è stato loro comminato”.

Riassumendo
In conclusione, l’infezione da Covid-19 sembra avere avuto il positivo effetto collaterale di aver migliorato l’aderenza alle terapie per Bpco.

Il miglioramento della gestione territoriale di questa cronicità ha sicuramente contribuito a raggiungere l’obiettivo della collaborazione tra lo specialista pneumologo-medico di medicina generale e a rinforzare l’alleanza terapeutica con il paziente, che in tal modo percepisce di non essere abbandonato a se stesso.

Quanto al mantenimento dell’aderenza terapeutica anche in epoca Covid-19, valgono gli stessi suggerimenti indicati nella fase pre-pandemica: empowerment del paziente sulla malattia e la sua gestione, messa a punto di device e di schemi terapeutici di facile utilizzo (si può avere la migliore terapia disponibile al mondo ma, se questa non è concretamente spendibile, risulta inutile) in modo di mettere il paziente nelle migliori condizioni per usufruire al meglio della terapia prescritta.

Da ultimo, è probabile che alcuni correlati fisiopatologici della Bpco predispongano ad un decorso più grave di Covid-19 in caso di infezione ma che, al contempo, una stretta osservanza delle terapie per la Bpco possa contrastare gli effetti più nefasti della polmonite virale in alcuni sottogruppi di pazienti. Ciò andrà necessariamente approfondito in studi disegnati ad hoc per suffragare quelle che, allo stato attuale, sono solo ipotesi di lavoro.

Nicola Casella

Bibliografia essenziale di riferimento
1. https://gis.cdc.gov/grasp/COVIDNet/COVID19_5.html

2. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-decessi-italia#4

3. https://erj.ersjournals.com/content/56/2/2002108

4. Manifesto sulle Bpco – verso una gestione ottimale della patologia
https://www.fadoi.org/wp-content/uploads/2018/02/MANIFESTO-SULLA-BPCO-%E2%80%93-VERSO-UNA-GESTIONE-OTTIMALE-DELLA-PATOLOGIA.pdf

5. Bryant J et al. Respir Res. 2013; 14(1): 109.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4015036/

6. Keye L et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8(7):2384-2385
https://www.jaci-inpractice.org/action/showPdf?pii=S2213-2198%2820%2930412-8

7. Rapporto OSMED sull’uso dei farmaci durante l’epidemia Covid-19
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1202341/AIFA_Rapporto_uso_farmaci_durante_epidemia_COVID-19.pdf/39f3399f-3bb0-e02c-5149-286135cc4e44

8. Zhang H.Q et al. Ann Transl Med 2020; 8(18): 1179
https://atm.amegroups.com/article/view/52482/html

9. McAuley H et al. ERJ Open Res 2021; 7:00178-2020
https://openres.ersjournals.com/content/7/1/00718-2020?ctkey=shareline&utm_medium=shareline&utm_source=00718-2020

10. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/

11. Sunjaya AP et al. Journal of Asthma 2021
https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/02770903.2021.1888116

12. Lipson DA et al.; N Engl J Med 2018;378:1671–1680.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713901

13. Lipson DA et al; American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 201(12)
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201911-2207OC


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