Bpco, con la triplice terapia FF/UMEC/VI nuove conferme di efficacia su riacutizzazioni, funzione polmonare e QoL #ERS2019

A distanza di più di un anno dalla pubblicazione dei risultati dello studio IMPACT (InforMing PAthway of COPD Treatment), che ha dimostrato la superiore efficacia e la sicurezza della triplice terapia FF/UMEC/VI (fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo) in formulazione precostituita e somministrata mediante erogatore unico brevettato (Ellypta) in pazienti con Bpco, sono state presentate, nel corso del congresso annuale dell'ERS a Madrid, alcune sottoanalisi che hanno sostanzialmente confermato l'efficacia della combinazione farmacologica sopra indicata nel ridurre in modo significativo le esacerbazioni moderate e severe di malattia, nonché nel migliorare la funzione polmonare e la Qualità della vita rispetto alla terapie duplici di confronto (FF/VI e UMEC/VI).

A distanza di più di un anno dalla pubblicazione dei risultati dello studio IMPACT (InforMing PAthway of COPD Treatment), che ha dimostrato la superiore efficacia e la sicurezza della triplice terapia FF/UMEC/VI (fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo) in formulazione precostituita e somministrata mediante erogatore unico brevettato (Ellypta) in pazienti con Bpco, sono state presentate, nel corso del congresso annuale dell’ERS a Madrid, alcune sottoanalisi che hanno sostanzialmente confermato l’efficacia della combinazione farmacologica sopra indicata nel ridurre in modo significativo le esacerbazioni moderate e severe di malattia, nonché nel migliorare la funzione polmonare e la Qualità della vita rispetto alla terapie duplici di confronto (FF/VI e UMEC/VI).

Ecco, di seguito, una sintesi dei risultati principali emersi da queste analisi post-hoc del trial, presentate al Congresso.

Il ricorso alla triplice terapia FF/UMEC/VI migliora in modo ancora più marcato le riacutizzazioni di malattia (ancor meglio quelle severe) (1)
“Le riacutizzazioni di Bpco rappresentano il driver principale dell’evoluzione di malattia – ricorda ai nostri microfoni il prof. Marco Contoli (professore associato Malattie Apparato Respiratorio dell’Università di Ferrara) -. Ogni volta che si manifesta una riacutizzazione di malattia, si assiste ad un peggioramento acuto delle condizioni di salute e il paziente necessita di molto tempo per ritornare alle condizioni cliniche pre-peggioramento, (di qui la progressione inesorabile della patologia”.

“Ridurre, pertanto, la frequenza delle riacutizzazioni – continua Contoli - rappresenta uno degli scopi principali della presa in carico  e della terapia dei pazienti con Bpco”.

Lo studio IMPACT ha documentato la capacità della terapia triplice FF/UMEC/VI di ridurre in modo significativo le riacutizzazioni moderate/severe di Bpco rispetto alla doppia broncodilazione  LAMA/LABA (UMEC/VI) o al trattamento con FF/VI (ICS/LAMA).

In questo sottostudio sono state condotte analisi di sensitività, relativamente all’endpoint primario dello studio IMPACT (tasso annuale di riacutizzazioni moderate/severe) e del tempo al primo episodio di riacutizzazione moderata/severa di malattia.

I risultati di queste analisi di sensitività hanno confermato quanto osservato nell’analisi primaria dello studio IMPACT (tab.1): il trattamento con la triplice terapia FF/UMEC/VI vs. FF/VI e UMEC/VI è stato in grado di ridurre in modo statisticamente significativo sia il tasso che il rischio di riacutizzazioni di malattia, a sottolineare il robusto profilo di efficacia di FF/UMEC/VI, suffragandone l’impiego nel trattamento di pazienti sintomatici con storia di riacutizzazioni di malattia.

Non solo: dalla lettura dei dati della tabella, “…lo studio – nota il dott. Claudio Micheletto (Direttore Unità Operativa Complessa di Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona) ai microfoni di Pharmastar – documenta un incremento del tempo libero da riacutizzazioni (Ndr: moderate/severe e lievi/moderate/severe o in terapia con steroidi o antibiotici) grazie alla triplice terapia rispetto alle altre opzioni di trattamento (anche se questo trend non raggiunge sempre la significatività statistica)”.

I benefici del ricorso alla triplice terapia insorgono dopo 28 settimane dall’inizio del trattamento e si mantengono sostanzialmente immutati fino ad un anno (2)
Lo studio IMPACT ha dimostrato la capacità della triplice terapia FF/UMEC/VI di ridurre non solo le riacutizzazioni moderate/severe di malattia ma anche di migliorare la funzione polmonare e la QoL legata allo stato di salute rispetto alle terapie con FF/VI o UMEC/VI in pazienti con Bpco sintomatica e storia di riacutizzazioni di malattia.

Ma quanto è precoce la comparsa degli effetti della terapia triplice su questi outcome rispetto alle altre terapie di confronto?  E quanto sono duraturi tali benefici?

A queste domande ha cercato di rispondere un secondo sottostudio presentato al Congresso, che ha valutato, nei tempi di osservazione previsti dal protocollo dello studio IMPACT (un anno) l’efficacia nel tempo (differenti timepoint) della triplice terapia FF/UMEC/VI vs. le terapie duplici di confronto.

Tra gli endpoint pre-specificati di efficacia vi erano:
- la variazione, rispetto al basale, della FEV1 a valle, valutata a 4, 16, 28, 40 e 52 settimane
- la variazione, rispetto al basale, del punteggio totale ottenuto al St. George’s respiratory questionnaire (valutazione della QoL legata allo stato di salute) – valutato a 4, 28 e 52 settimane
- la variazione, rispetto al basale, del punteggio riportato al test CAT (Control Asthma Test), valutato a 4, 28 e a 52 settimane
- la variazione del punteggio focale TDI (Transitional Dyspnoea Index) valutati a 4, 28 e a 52 settimane.

I risultati dell’analisi hanno mostrato un beneficio significativo della triplice terapia FF/UMEC/VI per tutti gli endpoint sopra indicati rispetto alle terapie di confronto (fig. 1-4). In particolare, è emersa una netta comparsa di questi effetti già a partire dalla quarta settimana di trattamento. Il beneficio osservato si è stabilizzato intorno alla 28esima settimana di terapia, per mantenersi sostanzialmente immutato fino al compimento dell’anno dall’inizio del trattamento.

Le implicazioni di queste sottonalisi
Nel commentare i risultati, il prof. Francesco Blasi (Ordinario di malattie dell'apparato respiratorio, Università degli Studi di Milano), intervistato ai nostri microfoni, ha tenuto a sottolineare come “…queste analisi post-hoc presentate al Congresso ERS abbiano confermato i benefici visti nello studio originale, confermando l’impatto positivo del trattamento soprattutto sulle riacutizzazioni gravi”.

“Ciò – aggiunge – ha delle implicazioni anche sulla mortalità”.

Le Linee Guida GOLD per la gestione dei pazienti con BPCO, infatti, ribadiscono che le riacutizzazioni rappresentano degli eventi chiave nella evoluzione della BPCO, essendo degli indicatori del rischio a più lungo termine di riacutizzazioni di malattia, cattiva QoL e, last but not least, mortalità. Non solo: esistono osservazioni in letteratura che hanno confermato, nella pratica clinica, l’ipotesi di un’accelerazione del declino della funzione polmonare in relazione alla frequenza delle riacutizzazioni.

Restano, tuttavia, ancora delle domande aperte che necessitano di un supplemento d’indagine. Una riguarda direttamente la gestione del trattamento con la triplice terapia: “Dobbiamo aspettare che il paziente sia grave perché venga sottoposto alla triplice terapia o si deve pensare ad un inizio più precoce di questo trattamento? La domanda – conclude Blasi – non ha trovato ancora risposta definitiva anche in queste sottoanalisi dello studio IMPACT e, pertanto, dovrà essere oggetto di valutazione e di ricerca anche nel prossimo futuro”.

Nicola Casella

Bibliografia
1. Han ML et al. The IMPACT Trial: Single Inhaler Triple Therapy vs dual therapies: Consistent benefit across multiple exacerbation endpoints. ERS 2019; Abstract n.1338
2. Lipson DA et al. The IMPACT Trial: Single Inhaler Triple Therapy Versus Dual Therapies: Efficacy Across Multiple COPD Endpoints Over Time. ERS 2019; Poster PA2482