BPCO, disatteso il 'paradosso dell'obesità' per BMI >40

Da tempo, in letteratura, si è imposto il cosiddetto "paradosso dell'obesità" che, sulla base di alcuni studi, enfatizza, nei pazienti con BPCO, un ruolo benefico dell'obesità e della condizione di sovrappeso in termini di morbi-mortalità. Ora, uno studio presentato nel corso dell'ultimo congresso dell'American Thoracic Society sembrerebbe smentire questo vantaggio nei pazienti con BPCO estremamente obesi (BMI>40), a suggerire l'importanza del valore di BMI come fattore discriminante da tenere in considerazione quando si valuta la mortalità nei pazienti con BPCO.

Da tempo, in letteratura, si è imposto il cosiddetto “paradosso dell'obesità” che, sulla base di alcuni studi, enfatizza, nei pazienti con BPCO, un ruolo benefico dell'obesità e della condizione di sovrappeso in termini di morbi-mortalità.

Ora, uno studio presentato nel corso dell'ultimo congresso dell'American Thoracic Society sembrerebbe smentire questo vantaggio nei pazienti con BPCO estremamente obesi (BMI>40) (1), a suggerire l'importanza del valore di BMI come fattore discriminante da tenere in considerazione quando si valuta la mortalità nei pazienti con BPCO.

Perchè si parla di paradosso dell'obesità in presenza di BPCO?
“Mentre l'obesità conferisce, nella popolazione generale, un rischio elevato di mortalità – scrivono gli autori nell'abstract del lavoro presentato al congresso – alcuni studi condotti su sottogruppi di pazienti con BPCO hanno documentato un vantaggio dell'obesità, in termini di aumento della sopravvivenza, negli individui obesi rispetto a quelli normopeso”.

Tra i dati presenti in letteratura al riguardo, i ricercatori hanno ricordato uno studio di recente pubblicazione (2) che ha documentato come l'effetto paradosso dell'obesità sulla sopravvivenza di pazienti con BPCO sia più marcato nei pazienti con ostruzione bronchiale severa – es: valori più ridotti di FEV1 – mentre in presenza di BPCO di grado lieve-moderato, la mortalità legata al peso corporeo presenti un comportamento simile a quello osservato nella popolazione generale.

Quella che, però, manca ancora oggi, è  una visione comune sui meccanismi che giustifichino l'esistenza di “un paradosso dell'obesità” nella BPCO.

In uno studio del 2014 (3), infatti, sono stati identificati alcuni potenziali fattori confondenti che potrebbero spiegare le ragioni della maggior sopravvivenza a lungo termine documentata nei pazienti con BPCO obesi. Gli autori di questo studio hanno concluso che non è l'incremento dell'accumulo di adipe in sè il fattore che giustifica l'esistenza dell'associazione sopra enunciata. Infatti, utilizzando opportune analisi multivariate, i ricercatori hanno identificato nella massa muscolare e nella capacità all'esercizio fisico (meglio preservate nei pazienti più gravi) le variabili che giustificherebbero la relazione tra aumento del BMI e mortalità.

I pazienti in sovrappeso o obesi sono risultati avere una funzione polmonare, una massa muscolare e una capacità all'esercizio fisico migliori. (…) Pertanto, sono le variabili suddette, anziché l'accumulo di adipe, a rendere conto del perchè le persone obese o in sovrappeso sembrino essere apparentemente protette dalla mortalità precoce.

Il BMI elevato è, quindi, un predittore positivo di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con BPCO per ragioni indipendenti dall'accumulo di adipe.

BMI e morbi-mortalità nella BPCO: i risultati dell'analisi post-hoc
Pochi studi avevavo documentato, fino ad ora, il paradosso dell'obesità anche in pazienti con BPCO francamente obesi (BMI>40).

Di qui il nuovo studio presentato al congresso, un'analisi post-hoc dei dati del trial SUMMIT (un trial clinico di fase III, randomizzato e controllato vs. placebo, sull'impiego di un trattamento a base di fluticasone furoato e vilanterolo in pazienti con BPCO di grado moderato e rischio CV elevato), condotta in pazienti classificati per diversi livelli di BMI.

Il trial SUMMIT aveva reclutato 16.485 pazienti con BPCO provenienti da 43 Paesi, tutti con una storia di tabagismo (almeno 10 pacchetti sigarette/anno).

L'analisi post-hoc sulla relazione BMI-mortalità ha documentato che i pazienti sottopeso (BMI<20) mostravano un tasso di mortalità superiore rispetto ai pazienti con BPCO normopeso (BMI: 20-25; HR= 1,31; IC95%= 1,04-1,64). Ma è emerso anche che i pazienti con BMI>40 mostravano anch'essi tassi di sopravvivenza inferiori (HR=1,36, IC95%=1,00-1,86).

Rispetto al gruppo di pazienti normopeso, invece, la mortalità è risultata inferiore, secondo le attese, in quelli in sovrappeso (BMI 25-30: HR= 0,62, IC95%=0,52-0,73) e nei due gruppi di pazienti obesi (BMI 30-35: HR 0,75, IC95%= 0,62-0,90; e BMI 35-40: HR 0,85; IC95%=0,66-1,10).

Perchè il paradosso dell'obesità non vale per pazienti con BPCO e BMI>40?
“Come è noto – hanno commentato i ricercatori – valori di BMI più elevati sono associati ad una maggior prevalenza di un certo numero di patologie che contribuiscono alla mortalità, come le malattie metaboliche e CV. Inoltre, sappiamo anche che, in presenza di obesità davvero grave, la funzione polmonare è ulterioremente ridotta – un effetto che va ad aggiungersi nei pazienti con BPCO la cui funzione polmonare è già compromessa. E' pertanto ragionevole attendersi che, per valori di BMI>40, gli effetti positivi osservati per valori inferiori a questa soglia (ma comunque superiori al normopeso) siano resi inefficaci dalle note conseguenze negative dell'obesità sulla salute, come in questo caso”.

I caveat nell'interpretazione dello studio
Nel commentare i risultati, però, i ricercatori hanno invitato a leggere con cautela i dati ottenuti, in quanto lo studio non ha provato l'esistenza di una relazione di causalità:”Non possiamo escludere la presenza di fattori di confondimento sottesi alla relazione analizzata. Ad esempio, un numero ampio di pazienti con BMI più basso proveniva dall'Asia, e lo studio non ha tenuto conto in modo esaustivo delle possibili differenze regionali che potrebbero influenzare la relazione tra il BMI e gli outcome”.

Implicazioni per la pratica
Pur con i limiti sopra citati, i ricercatori hanno evidenziato come i risultati del loro lavoro abbiano ripercussioni potenziali per la pratica clinica: “Se ho un paziente con BPCO di grado moderato e con fattori di rischio noti, so che devo tener conto del maggior rischio di mortalità a cui va incontro tanto quando è sottopeso che quando ha un BMI >40”.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Brigham E, et al "Challenging the obesity paradox: Effect of extreme obesity on COPD mortality in patients with heightened cardiovascular risk" ATS 2018; Abstract A7495.
Leggi

2) Spelta F et al. Body weight and mortality in COPD: focus on the obesity paradox. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity February 2018, Volume 23, Issue 1, pp 15–22 |

3) Galesanu RG et al. Obesity and chronic obstructive pulmonary disease: Is fatter really better? Can Respir J. 2014 Sep-Oct; 21(5): 297–301.