BPCO e impiego steroidi inalatori a lungo termine: rischi per l'osso?

L'utilizzo a lungo termine di dosaggi elevati di steroidi inalatori in pazienti affetti da BPCO sembra essere associato ad un modesto incremento del rischio di frattura all'anca e a livello delle estremità superiori. Questo il responso di uno studio recentemente pubblicato su Chest che, tuttavia, ha dimostrato anche come questo incremento del rischio, dipendente sia dalla dose che dalla durata d'impiego di questi farmaci, non risulti più elevato nel sesso femminile.

L'utilizzo a lungo termine di  dosaggi elevati di steroidi inalatori (ICS) in pazienti affetti da BPCO sembra essere associato ad un modesto incremento del rischio di frattura all'anca e a livello delle estremità superiori.

Questo il responso di uno studio recentemente pubblicato su Chest che, tuttavia, ha dimostrato anche come questo incremento del rischio, dipendente sia dalla dose che dalla durata d'impiego di questi farmaci, non risulti più elevato nel sesso femminile. 

Razionale dello studio
Gli ICS sono ampiamente utilizzati nel trattamento della BPCO, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio, per quanto le raccomandazioni relative al loro impiego ne indichino l'utilizzo soprattutto nei pazienti con esacerbazioni frequenti di malattia o nella sindrome da overlap asma-BPCO.

Il loro impiego nella BPCO è dato in crescita costante a partire dagli anni Ottanta, già in fase iniziale di malattia e a dosaggi elevati. 

“Nel corso degli anni, tuttavia – continuano gli autori -sono emersi dubbi sul loro impiego a lungo termine in termini di safety. Alcuni studi clinici, infatti, hanno mostrato che gli ICS mostrano un impatto negativo sulla densità minerale ossea in maniera dose-dipendente e ciò potrebbe avere effetti negativi soprattutto sulle donne in post-menopausa che, come è noto, già mostrano una particolare suscettibilità ad andare incontro a riduzioni della massa ossea”.

I pochi studi pubblicati sull'argomento, tuttavia, non erano ancora stati in grado di chiarire se questi effetti sulla massa ossea si potessero tradurre in un incremento dell'incidenza di fratture. Nessuno di degli studi sull'impiego di ICS nel lungo termine in pazienti con BPCO, inoltre, aveva studiato l'esistenza di eventuali differenze di genere relative all'outcome “frattura”.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto di verificare se l'impiego a lungo termine di ICS in pazienti con BPCO fosse in grado di innalzare il rischio di frattura all'anca e alle estremità superiori, nonché l'esistenza di eventuali differenze di genere.

Disegno dello studio e risultati principali
Utilizzando i dati estrapolati da un database di erogazione di prestazioni sanitarie, disponibile in Quebec, restringendo il loro interesse al periodo temporale 1990-2005, i ricercatori hanno identificato 240.110 pazienti affetti da BPCO. Nel corso di un follow-up della durata media di 5m3 anni, i ricercatori hanno identificato 19.136 pazienti con BPCO che erano andati incontro ad un primo evento di frattura all'anca o ad un'estremità superiore. A questo punto hanno incrociato ciascun caso di frattura con 20 controlli in base all'età, al sesso e alla durata di follow-up, per poi procedere alla stima, mediante regressione logistica, del rapporto del rischio (RR) di frattura, corretto per fattori confondenti,  legato alla durata e alla dose utilizzata di ICS, associata anche ad una stima  in base al sesso di appartenenza.

Focalizzando l'attenzione sui risultati principali, è emerso che l'impiego di ICS, considerato in toto, non era associato ad un incremento del tasso di frattura (RR=1,00; IC95%= 0,97-1,03) ma che quest'ultimo tendeva ad innalzarsi in ragione della lunga durata d'impiego degli ICS (>4 anni) a dosaggi giornalieri uguali o superiori a 1.000 mcg di equivalenti di fluticasone (RR= 1,10; IC95% =1,02-1,19).

I ricercatori, inoltre, non hanno documentato differenze di genere in termini di rischio fratturativo tra i 2 sessi.

Riassumendo
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come “...lo studio non abbia dimostrato l'esistenza di differenze di genere a sfavore del sesso femminile in merito all'incremento dose-durata dipendente dell'impiego di ICS, un quesito ancora insoluto che necessiterebbe di studi meglio dimensionati, condotti su coorti di pazienti più ampie”.

“Ciò nonostante – argomentano gli autori – il fatto che il tasso di frattura sia maggiore nel sesso femminile anziché in quello maschile (20,4 vs. 9,2 per 1000 per anno) suggerisce come le fratture aggiuntive associate all'impiego di ICS saranno in numero maggiore nelle donne. Infatti, un RR pari a 1,10, associato all'impiego a lungo termine di ICS, si traduce in 2 fratture aggiuntive per 1.000 donne trattate rispetto a 0,9 fratture aggiuntive dell'altro sesso”.

In conclusione i risultati di questo studio sottolineano la necessità che i clinici considerino attentamente i rischi e i benefici associati alla prescrizione di ICS nei pazienti con BPCO, soprattutto se a lungo termine, utilizzando la più bassa dose possibile prescrivibile di questi farmaci.

Nicola Casella

Bibliografia
Gonzalez AV et al. Long-term Use of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk of Fracture. Chest 2017; e-pub ahead-of-print.
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