Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’associazione corticosteroide inalatorio (ICS)/beta-2 agonista a lunga durata d’azione (LABA) costituita da fluticasone furoato/vilanterolo (FF/VI) 100/25 mcg unum/die determina un miglioramento dell’espirazione forzata in 1 secondo (FEV1) che è almeno pari a quella ottenuta dalla combinazione fluticasone propionato/salmeterolo (FP/SAL) 250/50 mcg bis/die. È il risultato complessivo di 3 trial, riuniti in un unico studio apparso on line su Respiratory Medicine.

«L’aggiornamento 2014 delle linee guida GOLD (Globale Initiative for Obstructive Lung Disease) raccomanda l’uso delle combinazioni ICS/LABA come possibile terapia di mantenimento per la BPCO con grave o molto grave limitazione del flusso respiratorio (%FEV1<50%) e con almeno 2 riacutizzazioni (o 1 sola se con ricovero) nell’anno pregresso» ricordano gli autori, coordinati da Mark T. Dransfield, dell’UAB Lung Health Center della University of Alabama at Birmingham (USA).
In passato le terapie di combinazione ICS/LABA prevedevano due somministrazioni al giorno e si ritiene che la frequenza delle inalazioni possa influire sull’aderenza al trattamento, spiegano i ricercatori. «FF/VI rappresenta una nuova combinazione ICS/LABA con un profilo posologico once-daily» proseguono. «La componente steroidea (FF) in vitro ha un’attività infiammatoria superiore a quella di FP, mentre VI ha una selettività superiore per i recettori beta-2 rispetto ad altri LABA once-daily in monoterapia».

FF/VI unum/die al dosaggio di 100/25 mcg è stato recentemente approvato negli USA, in Canada e in Europa per la terapia di mantenimento a lungo termine dei pazienti con BPCO. «FF/VI 100/25 mcg ha già dimostrato di migliorare la funzione polmonare rispetto al placebo, a FF da solo e a VI da solo lungo 24 settimane di trattamento» riprendono Dransfield e colleghi. «Inoltre, FF/VI 100/25 mcg migliora la funzione polmonare e riduce le riacutizzazioni rispetto a VI in monoterapia lungo 52 settimane».

«Questa analisi» affermano gli autori «descrive i risultati di 3 studi della durata di 12 settimane in cui sono stati messi a confronto gli effetti sul polmone di FF/VI 100/25 mcg unum/die rispetto a FP/SAL 250/50 mcg bis/die in pazienti con BPCO da moderata a molto grave». Sebbene il dosaggio approvato in Europa di FP/SAL sia 500/50 mcg, le dosi da 250/50 mcg utilizzate in questi 3 trial rappresentano le sole dosi approvate negli Usa e in Canada per il trattamento della BPCO.

Come detto, sono stati condotti 3 studi della durata di 12 settimana di confronto fra FF/VI e FP/SAL. I pazienti coinvolti, di età pari o superiore a 40 anni e affetti da BPCO da moderata a molto grave, sono stati randomizzati a ricevere in doppio cieco e in double-dummy FF/VI 100/25 mcg unum/die oppure FP/SAL 250/50 mcg bis/die per 12 settimane, a seguito di un periodo di run-in di 2 settimane con placebo. L’endpoint primario di ognuno degli studi era il cambiamento rispetto al basale della media pesata del FEV1 (wmFEV1) da 0 a 24 ore al giorno 84.

Nello studio 1 l’aumento rispetto al basale del wmFEV1 è stato significativamente superiore con FF/VI che con FP/SAL (P<0,001). Nello studio 2 e nello studio 3 tale aumento non è stato significativamente maggiore con FF/VI rispetto a FP/SAL (P=0,267). La differenza del trattamento è risultata statisticamente ma non clinicamente significativa in un’analisi raggruppata. Dopo raggruppamento, sia gli eventi avversi (FF/VI 27%; FP/SAL 28%) che i gravi eventi avversi (FF/VI 2% e FP/SAL 3%) sono apparsi simili tra i gruppi di trattamento.

«I risultati di questi 3 studi» osservano gli autori «dimostrano che FF/VI 100725 mcg unum/die migliora la funzione polmonare almeno nella stessa misura di FP/SAL 250/50 mcg bis/die. Il miglioramento nella funzione polmonare lungo le 24 ore vista nello studio 1, favorevole a FF/VI 100/25 mcg, è apparsa significativa sia statisticamente sia clinicamente e si è accompagnata da un più rapido incremento della FEV1».

«È noto che l’aderenza alle terapie inalatorie nel setting del mondo reale continua a essere subottimale sebbene possa essere influenzato da molteplici fattori, tra i quali la frequenza delle somministrazioni» aggiungono. «I nostri risultati suggeriscono 2 meccanismi correlati attraverso i quali FF/VI unum/die può incoraggiare l’aderenza. Per prima cosa, nonostante la differenza nel tempo di insorgenza valutata in FEV1 si sia osservata solo nello studio 1 e nei dati raggruppati, e la differenza tra FF/VI e FP/SAL fosse solo di 4 minuti, è possibile che alcuni pazienti percepiscano un più rapido miglioramento della funzione polmonare con FF/VI».

«In secondo luogo» argomentano «il picco dell’effetto broncodilatatore di FF/VI avviene 4 ore dopo la somministrazione, e poiché sia FF/VI sia FP/SAL sono influenzati dalle modificazioni circadiane nella funzione polmonare, la maggior parte dei benefici addizionali sul FEV1 guadagnati con FF/VI sono ottenute nelle prime 12 ore, un fatto che può avere benefici potenziali sulle attività quotidiane».

Infine, gli autori fanno notare che, oltre a essersi osservata una bassa incidenza generale di effetti avversi nei 3 studi, l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari di speciale interesse (potenzialmente correlati ai LABA) non sono risultati differenti tra i gruppi di trattamento, mentre si è osservata una maggiore incidenza di effetti locali steroidei (principalmente candidosi) nei pazienti trattati con FP/SAL rispetto a quelli in terapia con FF/VI. SI sono avuti più casi di polmonite invece con FF/VI rispetto a FP/SAL (7 vs 4) ma il tasso globale è risultato complessivamente basso, rendendo impossibile trarre conclusioni definitive sul rischio comparativo.

Arturo Zenorini

Dransfield MT, Feldman G, Korenblat P, et al. Efficacy And Safety Of Once-Daily Fluticasone Furoate/Vilanterol (100/25 Mcg) Versus Twice-Daily Fluticasone Propionate/Salmeterol (250/50 Mcg) In COPD Patients. Respir Med, 2014 Jun 18. [Epub ahead of print]

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