Pneumologia

Bpco, gli outcome migliorano con la ventilazione domiciliare non invasiva a pressione positiva

Una metanalisi recentemente pubblicata su JAMA (1) suggerisce che la ventilazione domiciliare non invasiva a pressione positiva (NIPPV) potrebbe ridurre la mortalità, l'ospedalizzazione e il rischio di intubazione in pazienti affetti da Bpco e ipercapnia. La qualità dell'evidenza disponibile, tuttavia, è piuttosto moderata, sottilineano gli autori della ricerca, e si basa ancora su un numero piuttosto di studi.

Una metanalisi recentemente pubblicata su JAMA (1) suggerisce che la ventilazione domiciliare non invasiva a pressione positiva (NIPPV) potrebbe ridurre la mortalità, l'ospedalizzazione e il rischio di intubazione in pazienti affetti da Bpco e ipercapnia.

La qualità dell'evidenza disponibile, tuttavia, è piuttosto scarsa, sottilineano gli autori della ricerca, e si basa ancora su un numero piuttosto di studi.

Razionale della metanalisi
La ventilazione meccanica viene impiegata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria allo scopo di aumentare i livelli di ossigeno nel sangue e ridurre l’anidride carbonica, sostenendo il lavoro dei muscoli respiratori.

La ventilazione a pressione positiva è la tecnica ventilatoria più diffusa oggi a domicilio. Durante la ventilazione a pressione positiva, il ventilatore esercita unapressione maggiore di quella atmosferica a livello delle vie aeree permettendo all’aria di arrivare nei polmoni. La ventilazione meccanica a pressione positiva può essere effettuata sia in modo invasivo che non invasivo.

La presenza di dati incerti e contraddittori sul ricorso alla NIPPV in pazienti con Bpco e ipercapnia (presenza di concentrazioni elevate di CO2 nel sangue) ha sollecitato la messa a punto di questa nuova metanalisi, previa ricerca sistematica di letteratura sui principali database bibliografici biomedici dei lavori sull'argomento pubblicati tra il 1995 e il 2019 (impiego della tecnica in pazienti con Bpco e ipecapnia trattati per più di un mese.

La ricerca di letteratura ha portato all'identificazione di 21 trial clinici randomizzati e 12 studi osservazionali, per un totale di più di 50.000 pazienti. Di questi, ne sono deceduti 434, mentre 27 pazienti sono stati intubati.

Risultati principali
Dalla metanalisi è emerso un ricorso alla NIPPV legato:
- ad una ridotta mortalità vs. l'assenza di ventilazione in 13 studi (OR = 0,66; IC95% =0,51-0,87)
- ad un numero ridotto di ospedalizzazioni per tutte le cause vs. l'assenza di ventilazione in uno studio (OR = 0,22; IC95%=0,11-0,43)
- a minori necessità di intubazione in tre studi vs. l'assenza di ventilazione (OR = 0,34; IC95%=0,14-0,83)

Inoltre, non sono state documentate differenze tra il ricorso o meno alla NIPPV  in termini di:
- numero totale di ospedalizzazioni per tutte le cause in 5 studi (RR = 0,91; IC95%=0,71-1,17)
- qualità della vita in nove studi (differenza media standardizzata: 0,16; IC95%:  –0,06; 0,39).ù

Per quanto il ricorso alla NIPPV vs. il mancato utilizzo sia risultato associato anche ad una riduzione delle ospedalizzazioni per tutte le cause in uno studio (RR = 0,5; IC95%=0,35-0,71), in due studi non è stata documentata una riduzione significativa di questo intervento sulla mortalità (OR = 0,56; IC95%=0,29-1,08).

Inoltre, da un'analisi post-hoc ristretta ai soli trial clinici randomizzati, è emerso che la NIPPV non era legata:
- a differenze di mortalità in 8 studi (OR = 0,72; IC95%=0,49-1,05)
- a necessità di intubazione in uno studio (OR = 0,48; IC95%=0,04-5,64)
- alla qualità della vita in otto studi (SMD; 0,1; IC95%: –0,09;  0,29)

Infine, sul fronte della safety, non sono emerse differenze tra gruppi in termini di eventi avversi (0,18 vs. 0,17; p=0,84).

Limiti dell'analisi
Nell'editoriale di accompagnamento alla pubblicazione dello studio (2), gli estensori del commento hanno sottolineato come, “...a fronte di una ridotta qualità dell'evidenza scientifica degli studi utilizzati per la metanalisi, gli autori siano stati in grado di documentare segnali favorevoli sia in termini di riduzione della mortalità, sia delle ospedalizzazioni grazie all'impiego di NIPPV. Tuttavia, l'eterogeneità nelle modalità d'impiego della tecnica nei diversi studi rende ancora oggi difficile l'implementazione di decisioni cliniche definitive sulla sua adozione in terapia”.

“Evidenze recenti – aggiungono gli estensori dell'editoriale – suggeriscono come la veicolazione, mediante supporto, di livelli pressori elevati e di tassi respiratori adeguati (per ridurre il più possibile il lavoro associato alla respirazione) siano fattori chiave per il raggiungimento di un beneficio clinico mediante NIPPV”.

“A questo punto – concludono – sono necessari studi clinici registrativi che si focalizzino sulla sperimentazione di questi ausili alla respirazione in pazienti con Bpco (es: pazienti con riacutizzazione recente di malattia vs. pazienti stabilizzati con insufficienza respiratoria cronica), al fine di verificare quali siano le migliori condizioni di implementazione di questo intervento nella pratica clinica”.

NC

Bibliografia
1) Wilson ME et al. Association of Home Noninvasive Positive Pressure Ventilation With Clinical Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2020;323(5):455-465. doi:10.1001/jama.2019.22343
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2) Coleman JM et al. Noninvasive Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Respiratory Failure. JAMA. 2020;323(5):421-422. doi:10.1001/jama.2019.22484
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