BPCO: la pneumologia italiana al lavoro per l'aggiornamento delle raccomandazioni

"Questo e il prossimo anno saranno importanti per definire al meglio la posizione italiana sulla gestione della BPCO." Così Stefano Centanni, Professore Ordinario di Malattie dell'Apparato Respiratorio presso l'Università degli Studi di Milano e Direttore del Dipartimento di Pneumologia dell'Ospedale San Paolo di Milano, ha introdotto la sua presentazione intitolata "La gestione clinica integrata della BPCO".

“Questo e il prossimo anno saranno importanti per definire al meglio la posizione italiana sulla gestione della BPCO.” Così Stefano Centanni, Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio presso l’Università degli Studi di Milano e Direttore del Dipartimento di Pneumologia dell’Ospedale San Paolo di Milano, ha introdotto la sua presentazione intitolata “La gestione clinica integrata della BPCO” tenutasi al Congresso ERS 2017 di Milano e incentrata sull’aggiornamento delle raccomandazioni italiane sulla gestione della BPCO.

Molto lavoro è stato fatto e altro è in corso di finalizzazione. All’inizio del 2017 è stato pubblicato in Gazzatta Ufficiale il Decreto relativo ai nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che ha inserito la BPCO tra le patologie sociali. Una corretta definizione della diagnosi è fondamentale, per permettere l’esenzione dal ticket dei pazienti in stadio moderato, grave e molto grave (la classificazione verrà effettuata tramite il grado di ostruzione funzionale).

“È gratificante” spiega Centanni “che sia stata recepita la visione di centralità degli apparati cardio–respiratorio: ciò consentirà l’utilizzo di molti esami funzionali per il follow-up. Il fatto poi che i LEA siano aggiornabili annualmente permetterà l’aggiunta di esami, come la Diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DLCO), attualmente non presente.”

Inoltre è in via di finalizzazione, sarà pronto probabilmente alla fine di quest’anno, un documento redatto in collaborazione con AIFA che conterrà le raccomandazioni per l’utilizzo delle terapie nella BPCO. Gli esperti pneumologi che hanno collaborato con le autorità sono Giorgio Canonica, Responsabile Centro Medicina Personalizzata, Asma e Allergologia dell’Humanitas, Rozzano (MI) e Francesco Blasi, Direttore della Pneumologia al Policlinico di Milano e professore ordinario di malattie dell'apparato respiratorio all’Università degli Studi di Milano.

In questo contesto, la SIP (Società Italiana di Pneumologia) e l’AIPO (Associazione Italiana di Pneumologi Ospedalieri) hanno deciso di aggiornare le raccomandazioni in materia di BPCO. Il precedente documento, pubblicato nel 2013 è la base di partenza per la revisione: “Conteneva punti molto positivi” ha dichiarato Centanni “ma alcune parti devono essere aggiornate, soprattutto per ciò che riguarda i modelli assistenziali. In Italia, le Regioni sono autonome rispetto al Ministero nell’erogare le prestazioni sanitarie e nel definire i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) ed è necessario trovare criteri comuni che possano essere poi applicati nelle singole realtà. I lavori procedono in perfetta sintonia e quindi confido che si possano concludere in tempi brevi”.

Prevenzione: un punto fondamentale
“Il nuovo documento darà grande enfasi all’attività anti-fumo e al controllo dell’inquinamento atmosferico” precisa il professore “In Italia queste due attività sono piuttosto limitate e spetta ai medici sollecitare continuamente le autorità governative. In particolare l’inquinamento indoor è sottovalutato. Passiamo il 70% della nostra vita in ambiente confinato: ad esempio, la soglia di allarme per il PM10 è 50 mcg/m3 di aria, ma quando si fuma una sigaretta all’interno di una stanza di 12 m2 il livello di PM10 sale a circa 800 mcg/m3”.

Il fumo resta un fattore di rilevanza sostanziale: gli elevati costi sociali della BPCO, quali disabilità e mortalità, e quelli di altre patologie fra cui ictus, ischemia cardiaca, tumori dell’apparato respiratorio, sono tutti correlati al fumo. “Tutta la pneumologia italiana deve mobilitarsi su questo punto. I Centri antifumo, seppur importanti, non possono risolvere il problema” afferma Centanni “Gestiscono 200-250 pazienti all’anno e il 30% dei soggetti che vi accedono smette di fumare; sono però numeri bassissimi rispetto all’entità del fenomeno, particolarmente in Italia dato che il nostro è il principale Paese europeo per abitudine al fumo, soprattutto nei teenager.”

La nuova definizione di BPCO
“Nella revisione del documento è stata inserita una definizione di BPCO a mio parere molto moderna” precisa il professore “la BPCO è una condizione patologica cronica caratterizzata da un’ostruzione delle vie aeree persistente e non completamente reversibile dovuta a diverse malattie”. Poter differenziare tra le varie patologie (bronchite cronica, bronchiolite, bronchiolite fibrosante, efisema centrolubulare, etc.) che affliggono l’apparato respiratorio e in particolare l’albero bronchiale è fondamentale per la prognosi e per la terapia.

A tal proposito Centanni fa rilevare che “In Italia abbiamo bravissimi fisiopatologi respiratori, grazie ad una scuola di altissimo livello, il cui insegnamento è stato recepito da giovani professionisti ben preparati e competenti. Il nuovo documento riprenderà alcuni concetti di fisio-patologia respiratoria che forse ultimamente sono stati un po’ accantonati a causa di un’eccessiva semplificazione.”

Conferma diagnostica con la spirometria semplice
Vi è completo consenso riguardo all’imprescindibilità della conferma diagnostica di BPCO tramite spirometria semplice. È un esame facile da effettuare e poco costoso, il cui uso va incentivato. Un rapporto FEV1/FVC x 100 (o indice di Tiffeneau) che si mantiene al di sotto dei limiti di normalità per 15-30 minuti dopo l’inalazione di un broncodilatatore (salbutamolo 400 µg) è sufficiente per confermare la diagnosi. “Si tratta di appropriatezza diagnostica che necessariamente precede l’appropriatezza terapeutica e questo è un argomento di assoluta serietà che la classe pneumologia deve proporre alle autorità regolatorie.”

Centanni inoltre sottolinea un dato inquietante: “Il 35% dei pazienti che assume regolarmente farmaci per la BPCO non ha mai fatto una spirometria, come se un soggetto che assuma un antipertensivo non si fosse mai fatto provare la pressione.”

Il nuovo documento fa rilevare però che il ricorso al rapporto fisso di 0,7 (suggerito da alcune raccomandazioni internazionali) comporta dei rischi: questo valore, infatti, si modifica con l’età, sottostimando l’ostruzione in soggetti giovani (i più interessanti per poter effettuare una diagnosi precoce) e sovrastimandola in quelli anziani.

Una volta dimostrata l’ostruzione e confermato il sospetto clinico si passerà ad esami di secondo livello di pertinenza specialistica, quali il volume polmonare assoluto e residuo; tra questi fondamentale è la DLCO, un test che mostra, lo stato di benessere del polmone profondo, il grado di iperinfiltrazione polmonare e della componente enfisematosa; è un esame utile anche nella diagnosi differenziale tra asma con ostruzione fissa e BPCO.

Nel documento verrà ribadito il ruolo fondamentale della medicina generale nell’intercettare i pazienti sulla base dei sintomi respiratori, dei fattori di rischio (primo fra tutti il fumo di sigaretta), utilizzando anche la “Carta dei rischi respiratori”, uno strumento prezioso poco utilizzato nella pratica clinica italiana. Dopo che l’ostruzione è stata definita, si procederà ad uno studio dei volumi polmonari.

La gestione della BPCO
Le riacutizzazioni sono un momento importantissimo nella storia naturale della malattia: esse causano declino della funzione polmonare, comparsa di sintomi, ansia e isolamento del paziente, peggioramento della qualità di vita, determinano un aumento del rischio di ospedalizzazioni e di mortalità. “La definizione va ancora approfondita, attualmente è molto empirica e clinica, ma la loro prevenzione è un elemento chiave nella gestione della BPCO.” sottolinea il professore.

La riabilitazione è un altro concetto di rilievo contenuto nel documento. “Il problema” rileva Centanni “è che attualmente l’offerta riabilitativa in Italia è a macchia di leopardo: funziona in alcune regioni, ma non in altre.”

Il documento pone l’attenzione anche sui modelli assistenziali che permettono di gestire il paziente dall’inizio della malattia fino alle fasi terminali. In alcune Regioni (Lombardia, Emilia Romagna e Toscana) sono già stati implementati percorsi gestionali che permettono l’integrazione delle attività fra ospedale e territorio. Ciò è particolarmente necessario nelle patologie croniche come la BPCO.

Invecchiamento della popolazione e costi
La BPCO, essendo una patologia cronica degenerativa che interessa soprattutto gli anziani, aumenterà nel tempo con l’innalzarsi della vita media (nel 2036 in Italia si prevede un aumento notevole di anziani e di grandi anziani) e quindi aumenteranno quindi anche i relativi costi. In 6 anni, la spesa media per paziente BPCO/anno è passata da 1300 euro a 2700 euro, le ospedalizzazioni sono cresciute del 250% e i servizi ambulatoriali del 160%. La durata media della disabilità è di circa 10 anni e si allungherà ulteriormente. “Considerando la longevità sarà importante preoccuparsi anche della qualità di vita.” ha affermato Centanni.

Attenzione all’attività fisica
Il documento sarà aggiornato con un capitolo specifico relativo allo stile di vita, che riguarderà l’accesso alla prevenzione, la cessazione dal fumo di sigaretta, ma soprattutto l’attività fisica, il più importante predittore di mortalità per tutte le cause, anche nei pazienti con BPCO.

Centanni ha concluso il suo intervento comunicando che SIP e AIPO completeranno la revisione del documento includendo una specifica parte relativa alla terapia farmacologica.

Luisa Frevola