Bpco, l'importanza del device nella terapia inalatoria, tra delivery dei farmaci, compliance e considerazioni economiche #ERS2019

Le linee guida GOLD indicano che l'uso di più inalatori è uno dei fattori che determinano errori nella tecnica d'uso dell'ina-latore. Per ricevere la triplice terapia, il paziente potrebbe do-ver utilizzare più inalatori, talvolta con regimi posologici di-versi.Due studi presentati nel corso del congresso ERS a Madrid hanno affrontato l'argomento, presentando dati che hanno evidenziato le principali problematiche legate all'impiego dei device della terapia inalatoria, dai device alla compliance alle terapie prescritte, per arrivare alle implicazioni di carattere economico (consumo di risorse sanitarie).

Le  linee  guida  GOLD  indicano  che  l’uso  di  più  inalatori  è  uno  dei fattori che determinano errori nella tecnica d’uso dell’ina-latore. Per ricevere la triplice terapia, il paziente potrebbe do-ver  utilizzare  più  inalatori,  talvolta  con  regimi  posologici  di-versi.Due  studi  presentati  nel  corso  del  congresso  ERS  a  Madrid  hanno  affrontato l’argomento, presentando  dati  che  hanno  evidenziato le principali problematiche legate all’impiego dei device della terapia inalatoria, dai device alla compliance alle terapie  prescritte,  per arrivare  alle  implicazioni  di  carattere  economico (consumo di risorse sanitarie).

Primo  studio:  come  replicare  l’esperienza  d’i-nalazione del paziente, utilizzando un simulatore  del  polmone  elettronico:  l’esempio  pilota  della triplice terapia con FF/UMEC/VI (1)
La triplice terapia precostituita FF/UMEC/VI prevede la mono-somministrazione  giornaliera  mediante  un  unico  erogatore  Ellipta,  allo  scopo  di  rendere  disponibile  una nuova opzione  terapeutica per la BPCO di pratico utilizzo, in grado di ridurre la  frequenza  delle  riacutizzazioni,  migliorare  la  funzionalità polmonare e migliorare la HRQoL e il controllo dei sintomi rispetto alle terapie attualmente disponibili.

Ellipta è un inalatore di polveri (DPI= Dry Powder Inhaler) che ha il vantaggio di non richiedere né l’erogazione manuale della  dose,  né  il  ricorso  a  propellente  per  il  suo funzionamento.  L’aerosolizzazione del farmaco è resa possibile dallo sforzo in-spiratorio dell’utilizzatore.Per utilizzare questo DPI (come qualsiasi altro DPI), i pazienti  devono essere  in  grado  di  applicare  una  inspirazione  suffi-ciente  per  consentire  l’erogazione  della  dose  dall’inalatore  e  di disperdere la formulazione in polvere al fine di creare una massa  sufficiente  di  particelle  all’interno  del  range  di  parti-celle  respirabili  (FPD,  dose  di  particolato  fine=  normalmente  si considera come massa d particelle di diametro <5 μm). Alcuni pazienti con Bpco potrebbero non essere in grado di rag-giungere il tasso di flusso inspiratorio al picco (PIFR) richiesto per utilizzare in modo efficiente il DPI, soprattutto quelli con funzione polmonare severamente alterata, come nel caso della Bpco molto severa.

L’obiettivo  di  questa  analisi,  pertanto,  è  stato quello di verificare la performance di  delivery  della  combinazione  farmacologica  in  questione  nell’ambito  dello  spettro   delle caratteristiche   dell’inala-zione  dei  pazienti  con  diverso  grado  di  severità di Bpco. A  tal  scopo,  per  prima  cosa,  i  ricercatori  hanno  registrato  i  profili  di  inalazione  con questo  device  in  pazienti  con  diver-so grado di severità di malattia. Sono stati selezionati, successivamente, 5  profili  di  inalazione  pre-registrati,  che  soddisfacevano  l’intero range  dei  tassi  di flusso inspiratorio al picco (PIFR) raggiunti dai pazienti con Bpco con diverso grado  di  severità  nel  corso  dello  studio,  per essere replicati utilizzando un simulatore elettronico del respiro a livello polmonare. A  questo  punto  sono  state  analizzate  le  dosi di principio attivo depositate a livello della gola, nonché le dimensioni dell’aerosol,  al  fine  di  determinare  la  dose  di  principio attivo trasportata (DD) e la dose di particolato fine (FPD; massa 5 μm).

Utilizzando i profili di inalazione rappresentativi dei  pazienti  con  diverso  grado  di  severità  di  Bpco  (PIFR:  43,5–129.9  L/min), è emerso che le DD e le FPD di tutte le componenti della triplice terapia con FF/UMEC/VI erano ri-producibili con il simulatore di respiro elettronico polmonare e sono risultate ampiamente indipendenti dal flusso inspiratorio impiegato. Ciò  implica  che  i  pazienti  con  Bpco,  compresi  quelli  con  malattia  molto  severa,  sono  in  grado  di  raggiungere  lo  sforzo  inspiratorio  minimo richiesto  per  ottenere  l’erogazione  di  una  dose  consistente  della  terapia  triplice,  in  ottemperanza  alla  posologia di trattamento richiesta.

Secondo  studio:  Meglio  un  unico  inalatore  per  la triplice terapia? (2)
Si stima che una cattiva compliance alle terapie prescritte (non solo in ambito respiratorio) sia causa di quasi 200.000 decessi  prematuri  annui,  considerando  solo  il  continente europeo.  I  pazienti  con  condizioni  croniche,  come  la  Bpco,  sono  particolarmente vulnerabili ad andare incontro a prognosi sfavorevoli, in caso di cattiva aderenza alle terapie prescritte. Inoltre, va anche sottolineato come la complessità del trattamento, in presenza  di  Bpco,  giochi  un  ruolo  determinante  nel  condizionare sfavorevolmente il livello di adesione alle terapie. L’obiettivo  di  questo  studio  iberico  presentato  al  Congresso  è  stato  quello  di  stimare  l’impatto  clinico  ed  economico  di  un  miglioramento della compliance alla terapia basato sulla riduzione della complessità del trattamento (resa possibile da un impiego più esteso della triplice terapie giornaliera mediante inalatore singolo (SITT)  rispetto  alla  triplice  terapia  sommi-nistrata mediante più inalatori (MITT) in pazienti con Bpco di grado moderato-severo.

I ricercatori hanno stimato e messo a confronto alcuni outcome - riacutizzazioni, anni di vita, e anni di vita guadagnati in buone condizioni di salute (QALY) – e i costi relativamente ai due scenari seguenti: distribuzione attuale di pazienti aderen-ti alla MITT (49%) vs. uno scenario potenziale dove i pazienti sono passati alla SITT.

Le distribuzioni iniziali dei pazienti sottoposti alla MITT o alla SITT, le probabilità di transizione da una all’altra modalità di somministrazione della triplice terapia e l’impatto della SITT sull’aderenza  alle  terapia  prescritta  sono  stati  ottenuti  sulla  base di dati di letteratura. I costi (e i risparmi) ottenuti dall’adozione della SITT in luogo della MITT sono stati calcolati in base a stime del sistema sa-nitario spagnolo pubblico, attualizzate al 2018.L’analisi  costi-benefici  è  stata  condotta  fissando  un  orizzonte temporale di osservazione pari a 3 anni e considerando un tasso di riduzione, sia dei costi che degli outcome avversi, pari al 3%. A ciò è seguita, successivamente, un’analisi di sensitività per valutare la robustezza dei risultati.

Dallo  studio  è  emerso  che,  in  base  a  stime  epidemiologiche,  185.11 pazienti erano in terapia con la MITT in Spagna. La simulazione basata su una previsione di incremento della transizione dalla MITT alla SITT ha mostrato, in concomitanza  con  l’incremento  della  percentuale  ipotizzata  di  transizione dall’una all’altra modalità di trattamento:
• Un incremento dell’aderenza alla terapia prescritta
• Una  riduzione  del  numero  di  riacutizzazioni  di  malattia  e  dei decessi
• Un aumento dell’aspettativa di vita e dei QALY
• Una riduzione dei costi diretti e indiretti associati alle riacutizzazioni di Bpco

L’analisi di sensitività ha confermato la robustezza dei dati ottenuti con la simulazione.

Pertanto, alla luce di questi risultati, gli autori hanno concluso che  la  riduzione  della  complessità  del  trattamento,  resa  possibile con l’adozione della SITT in luogo della MITT, si associa ad un miglioramento dell’aderenza alla terapia prescritta e ad una riduzione degli eventi dei costi sostenuti dal sistema sanitario pubblico iberico.

Bibliografia
1)  Prime  D  et  al.In-vitro  product  performance  of  fluticasone  furoate  (FF)/umecli-dinium (UMEC)/vilanterol (VI) delivered from a dry powder inhaler (DPI) using the  Electronic  Lung  (EL)  to  replicate  patient  inhalation  profiles.  ERS  2019;  Poster PA4230

2) Miravittles M et al. Clinical and economic impact of an improvement in adheren-ce based on specific attributes of single-inhaler triple therapies in COPD patients; ERS 2019; Poster PA4194