BPCO, metanalisi passa in rassegna antibiotici per esacerbazioni acute

Diritromicina (un macrolide derivato dell'eritromicina) si associa ad un tasso elevato di guarigione clinica e un tasso ridotto di effetti avversi in pazienti con esacerbazioni acute di BPCO; ofloxacina, ciprofloxacina e trimetoprim-sulfametoxazolo - nell'ordine, rispettivamente, due fluorochinoloni e un'associazione tra un chemioterapico derivato dalle diaminopirimidine e un derivato sulfamidico - mostrano anch'essi un tasso elevato di guarigione clinica ma un tasso mediano di AE. Questo il responso di una metanalisi "a rete" di recente pubblicazione su BMC Pulmonary Medicine che, comunque, suggerisce cautela nel maneggiare l'antibioticoterapia (qualunque essa sia) per gestire gli episodi di esacerbazione acuta da BPCO.

Diritromicina (un macrolide derivato dell'eritromicina) si associa ad un tasso elevato di guarigione clinica e un tasso ridotto di effetti avversi (AE) in pazienti con esacerbazioni acute di BPCO; ofloxacina, ciprofloxacina e trimetoprim-sulfametoxazolo (TM-SMZ) - nell'ordine, rispettivamente, due fluorochinoloni e un'associazione tra un chemioterapico derivato dalle diaminopirimidine (TM) e un derivato sulfamidico (SMZ) – mostrano anch'essi un tasso elevato di guarigione clinica ma un tasso mediano di AE.

Questo il responso di una metanalisi “a rete” di recente pubblicazione su BMC Pulmonary Medicine che, comunque, suggerisce cautela nel maneggiare l'antibioticoterapia (qualunque essa sia) per gestire gli episodi di esacerbazione acuta da BPCO.

Razionale dello studio
Le esacerbazioni acuta di BPCO sono frequentemente causa di dispnea, tosse insistente e un incremento significativo del volume di catarro.

“Un episodio di esacerbazione – ricordano gli autori dello studio – può influenzare negativamente il decorso di malattia e ridurre severamente la qualità della vita (QoL) dei pazienti. Non solo: gli episodi di esacerbazione acuta rappresentano anche la causa principale di ospedalizzazione e di morte nei pazienti con BPCO”.

Per quanto la patogenesi degli episodi di esacerbazione acuta da BPCO abbiano un'eziologia varia (inquinamento atmosferico, variazioni climatiche), la quasi totalità di questi eventi (80%) è causata da infezione (il 40-50% delle quali di origine batterica). Indipendentemente dall'eziologia, in tutti i casi, è presente un'infiammazione a carico delle vie aeree respiratorie.

La severità delle alterazioni della funzione polmonare, invece, può variare a seconda della specie batterica coinvolta e del grado di infezione.

“Generalmente – ricordano i ricercatori – l'antibioticoterapia è preferita inizialmente quando i pazienti con esacerbazione acuta da BPCO sono ospedalizzati. Una volta avvenuta l'identificazione della/e specie batterica/che coinvolta/e nell'infezione, si utilizzano gli antibiotici più adatti per l'infezione in corso”.

“Ciò detto – aggiungono – in corrispondenza con gli episodi di esacerbazione acuta da BPCO, il medico curante potrebbe non essere in grado di determinare se un paziente ha un'infezione batterica, il tipo di batterio eventualmente coinvolto e la severità dell'infezione; per questa ragioni, ancora oggi non vi è unanimità nella scelta dell'antibiotico da utilizzare negli episodi di esacerbazione acuta da BPCO”.

Obiettivo della metanalisi
Alla luce di questo gap conoscitivo sopra enunciato, i ricercatori hanno preliminarmente effettuato una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici (PubMed, EmBase e Cochrane) allo scopo di identificare tutti i trial clinici randomizzati, pubblicati fino alla fine del 2016, che avevano valutato l'impiego di antibiotici per il trattamento degli episodi di esacerbazione acuta da BPCO.

Gli endpoint dello studio erano dati dal tasso di guarigione clinico e dall'incidenza di AE. Endpoint secondari considerati sono stati, invece, il tasso di risposta microbiologica, gli episodi recidivanti di esacerbazione e la mortalità.

Che cosa è la network metanalysis?
La metanalisi in questione, tecnicamente definita come network meta-analysis, si differenzia dalle metanalisi tradizionali in quanto, mentre queste ultime riescono a confrontare due trattamenti uno contro l’altro (anche in presenza di un numero elevatissimo di trial) ma non sono in grado di analizzare i casi in cui i trattamenti da confrontare sono tre o più di tre, la metanalisi “ a rete” è in grado di fare confronti multipli indiretti. Il vantaggio è quello di ampliare la platea di dati disponibili sui quali effettuare le valutazioni statistiche tipiche della metanalisi.

Risultati principali
I ricercatori hanno incluso 19 articoli relativi all'impiego di 17 antibiotici utilizzati in 5.906 pazienti con eventi di esacerbazione acuta da BPCO.

In base alla procedura di cluster ranking della meta-analisi a rete, è stato dimostrato che ditritromicina presentava tassi elevati di guarigione clinica associati ad un tasso ridotto di AR.

La classificazione dei trattamenti effettuata in base all'area al di sotto dei punteggi cumulativi di probabilità aveva mostrato, invece, come, in termini di efficacia, ofloxacina si associasse ad una probabilità maggiore (79,1%) di essere il miglior antibiotico disponibile per trattare le esacerbazioni acute di BPCO, seguita da ciprofloxacina (70,4%) e TM-SMZ (68,1%).

In termini di tollerabilità, tuttavia, diritromicina aveva la probabilità maggiore (88,4%) di essere il miglior antibiotico disponibile sul fronte della tollerabilità, seguito da azitromicina (81,4%) e amoxicillina (68,6%).

I ricercatori hanno anche effettuato una metanalisi tradizionale per valutare gli endpoint secondari (tasso risposta microbiologica, frequenza recidive esacerbazione, mortalità). Da quest'ultima è emerso che solo doxiciclina era superiore al placebo (odds ratio= 3,84; IC95%=1,96-7,54; P <0,001), mentre non sono stati osservati risultati significativi sugli altri due endpoint minori.

Riassumendo
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno voluto sottolineare come “...la network meta-analisi abbia fornito un quadro più esaustivo dell'efficacia e della tollerabilità degli antibiotici testati, rendendo possibile il confronto indiretto tra gli stessi”.

“Tuttavia – aggiungono – per quanto i bias di pubblicazione non abbiano influenzato in modo sostanziale gli outcome, andrebbe ricordato che il ricorso a strategie di trattamento differenti, come le differenze di dosaggio e la durata d'impiego, potrebbero aver influenzato i risultati complessivi ottenuti.
Non solo: anche i pattern di antibiotico-resistenza variano con il tempo e l'area geografica considerata”.

“Di questi fattori – concludono – bisognerebbe tenerne sempre conto quando si ricorre all'antibiotico-terapia, qualsiasi sia l'antibiotico utilizzato”.

E' pertanto auspicabile che i risultati di questa metanalisi siano presto confermati da ulteriori trial clinici randomizzati, non solo comparativi vs. placebo, ma anche vs. trattamenti attivi, omogenei per disegno, numerosità del campione e durata, in grado di correggere la presenza di bias che il confronto indiretto non può totalmente escludere.

NC

Bibliografia
Zhang H-L, Tan M, Qiu A-M, Tao Z, Wang C-H. Antibiotics for treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Pulm Med. 2017;17(1):196.
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