BPCO, pubblicate nuove Linee Guida GOLD

A distanza di 5 anni dall'ultimo aggiornamento, sono finalmente disponibili online le nuove raccomandazioni GOLD per la gestione e il trattamento della BPCO (1), che si caratterizzano per la presenza di alcune novitÓ. Una sintesi delle principali.

A distanza di 5 anni dall'ultimo aggiornamento, sono finalmente disponibili online le nuove raccomandazioni GOLD per la gestione e il trattamento della BPCO (1), che si caratterizzano per la presenza di alcune novità. Vediamo rapidamente quali, focalizzando soprattutto l'attenzione sugli aspetti terapeutici per lasciare al lettore la disamina completa del documento per gli opportuni approfondimenti.

Definizione e fattori di rischio
La definizione di BPCO è stata rivisitata per includere l'impatto dei sintomi respiratori e il ruolo delle alterazioni a carico del tessuto polmonare e delle vie aeree respiratorie nello sviluppo di malattia.

Secondo la nuova definizione, “la BPCO è una malattia comune, prevenibile e trattabile, caratterizzata da sintomi persistenti respiratori e ostruzione delle vie aeree respiratorie, dovuta ad alterazioni a carico delle vie aeree respiratorie e/o degli alveoli polmonari causate, generalmente, da un'esposizione significativa a particelle o a gas nocivi”.

La nuova definizione elimina esplicitamente, rispetto alla precedente, il riferimento all'infiammazione, anche se la sezione incentrata sulla fisiopatologia della malattia non ne trascura il ruolo, con particolare riferimento agli effetti della reazione infiammatoria sulle piccole vie aeree.

Inoltre, l'origine della BPCO è discussa in relazione all'interazione con i fattori dell'ospite (alterazioni genetiche, anomalie dello sviluppo polmonare ed accelerazione dei processi di invecchiamento) e l'esposizione ambientale (fumo, smog).

Diagnosi e valutazione della BPCO
Lo strumento di valutazione del rischio “ABCD”, introdotto nelle Linee Guida GOLD del 2011, basato sulla valutazione contemporanea della compromissione della funzionalità polmonare (spirometria), della gravità dei sintomi e del rischio di future esacerbazioni di malattia è stato rivisitato e ridefinito: in pratica, viene proposta la separazione tra valutazione spirometrica e valutazione del paziente in base alla sintomatologia.

Come è noto, “...nello strumento di valutazione del rischio di BPCO “ABCD”, il numero (1-4) fornisce informazioni sulla severità dell'ostruzione delle vie respiratorie (documentata mediante spirometria) mentre la lettera (A-D) fornisce informazioni sulla sintomatologia e il rischio di esacerbazioni che possono guidare la terapia – si legge nel documento”.

“La FEV1 – continuano gli estensori delle nuove raccomandazioni GOLD – è un parametro molto importante, a livello di popolazione, nella predizione di importanti outcome clinici quali la mortalità e l'ospedalizzazione o nel dare rilevanza ad alcune terapie non farmacologiche quali la riduzione del volume polmonare o il trapianto di polmone.
Va sottolineato, tuttavia, che, a livello del paziente individuale, il dato spirometrico perde di accuratezza e, pertanto, non può essere utilizzato da solo per determinare tutte le opzioni terapeutiche.
Inoltre, in alcune circostanze, come durante l'ospedalizzazione o la presentazione in Medicina d'Urgenza, l'abilità di valutare i pazienti in base ai sintomi e alla storia di esacerbazioni, indipendentemente dal valore spirometrico, permette ai clinici di iniziare un piano terapeutico basato sul nuovo schema ABCD proposto.
(…) L'adozione di questo schema semplificato (che separa la valutazione spirometrica dai parametri clinici) faciliterà l'implementazione di raccomandazioni di trattamento più precise sulla base dei parametri che guidano la sintomatologia del paziente in un dato momento”.

Tutto ciò, senza minimamente mettere in discussione il ruolo fondamentale della spirometria nella diagnosi e nella guida alle scelte terapeutiche (in fase di follow-up) in circostanze particolari, quali l'esistenza di discrepanze tra la spirometria e il livello dei sintomi.

Terapia farmacologica della BPCO (focus su broncodilatatori e corticosteroidi inalatori)
Per quanto già ricordato sopra, le raccomandazioni di trattamento  farmacologico sono personalizzate sulle esigenze del paziente in base alla sintomatologia e alla storia delle riacutizzazioni.

Ecco le novità più importanti nel merito:

1. Broncodilatazione doppia promossa a trattamento di prima linea  nella maggioranza dei pazienti sintomatici
Le nuove LG GOLD supportano il ricorso alla doppia broncodilatazione (con meccanismi e durata d'azione differenti) come trattamento di prima linea  per la maggior parte dei pazienti con BPCO (categorie GOLD B-D): la terapia duplice, infatti, aumenta il grado di broncodilatazione insieme ad una riduzione del rischio di eventi avversi rispetto all'incremento posologico di un singolo broncodilatatore (1).

Alla base di questa raccomandazioni vi sono studi in letteratura in base ai quali:    
- combinazioni di SABA (beta-agonisti a breve durata d'azione) e SAMA (anti-muscarinici a breve durata d'azione) oppure di LABA  (beta-agonisti a lunga durata d'azione) e LAMA (anti-muscarinici a lunga durata d'azione sono in grado di migliorare sia la FEV1 che la sintomatologia  rispetto alle     monoterapie singole (evidenze di grado A);

- la terapia di combinazione LABA/LAMA è in grado di ridurre le esacerbazioni di malattia, sia rispetto alle singole monoterapie che ad una combinazione a base di corticosteroidi inalatori e LABA (ICS/LABA) (evidenza di grado B).

La maggior parte degli studi condotti con le combinazioni LABA/LAMA sono stati condotti in pazienti con tasso ridotto di esacerbazioni. Gli estensori delle LG, a tal riguardo, ricordano come i risultati di uno studio abbiano dimostrato la superiore efficacia di una terapia di combinazione con broncodilatatori a lunga durata d'azione nel prevenire le riacutizzazioni di malattia rispetto alle singole monoterapie, mentre un secondo studio ha dimostrato la capacità di una specifica combinazione LABA/LAMA di ridurre le esacerbazioni in misura maggiore rispetto ad una combinazione ICS/LABA.

2. Rivisitazione dell'impiego di ICS
Ad oggi, le esacerbazioni (tasso di esacerbazione, pazienti con almeno un'esacerbazione di malattia, tempo alla prima esacerbazione) rappresentano gli endpoint principali clinicamente rilevanti per valutare l'efficacia di farmaci con effetti anti-infiammatori (come gli ICS).

Ciò premesso, in base alle evidenze disponibili sul loro impiego, emerge che:

- La combinazione ICS/LABA è più efficace delle singole componenti nel migliorare la funzione polmonare e lo stato di salute e ridurre il numero di riacutizzazioni di malattia in pazienti con esacerbazioni e BPCO di grado moderato-molto severo (evidenza di grado A)

- Il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite, soprattutto nei pazienti con malattia severa (evidenza di grado A)

- La terapia triplice (ICS/LABA/LAMA) migliora la funzione polmonare, la sintomatologia e lo stato di salute (evidenza di grado A) e riduce le esacerbazioni (evidenza di grado B) rispetto alla combinazione ICS/LABA o alla monoterapia con LAMA

Come cambia l'algoritmo terapeutico nei vari stadi GOLD?
Alla luce delle considerazioni precedenti, l'algoritmo terapeutico proposto dagli estensori delle nuove LG GOLD, in base allo stadio GOLD considerato, è il seguente:

Gruppo A
Tutti i pazienti classificati in questo gruppo dovrebbero essere sottoposti a trattamento con un broncodilatatore, sulla base dei suoi effetti sulla dispnea, indipendentemente dalla durata del meccanismo d'azione. Il trattamento dovrebbe essere continuato fino alla documentazione di un beneficio sintomatico

Gruppo B
Il trattamento iniziale dovrebbe iniziare con un broncodilatatore a lunga durata d'azione, perchè superiore, per efficacia, al trattamento al bisogno con broncodilatatori a breve durata. Non esistono al momento ragioni per raccomandare una classe di broncodilatatori anziché un'altra, in termini di risoluzione della sintomatologia. La scelta dovrebbe essere guidata dalla percezione soggettiva del beneficio fatta dal paziente.

In caso di dispnea persistente, si raccomanda allora il ricorso alla doppia broncodilatazione, da anticipare a trattamento di prima battuta in presenza di dispnea severa.

Solo se l'aggiunta di un secondo broncodilatatore non sortisce i benefici attesi, allora si suggerisce di ritornare al trattamento con broncodilatatore singolo

I pazienti classificati in questo gruppo hanno una probabilità elevata di essere affetti da comorbilità che possono impattare sulla prognosi. Di qui la necessità di tenerne conto.

Gruppo C
La terapia iniziale in questo gruppo di pazienti dovrebbe partire con un singolo broncodilatatore a lunga durata d'azione. A tal riguardo, in ragione di alcuni dati presenti in letteratura, si raccomanda di partire con un LAMA.

In presenza di esacerbazioni persistenti, può essere utile ricorrere alla combinazioen     LABA/LAMA o LABA/ICS. Dal momento che gli ICS possono innalzare il rischio di     polmonite in questi pazienti, gli estensori delle LG propendono al ricorso della     combinazione LABA/LAMA come prima scelta.

Gruppo D
Si raccomanda di partire con il trattamento di combinazione LABA/LAMA per la presenza di dati in letteratura che hanno documentato il vantaggio del trattamento sopra citato, sia rispetto alle singole monoterapie che alla combinazione LABA/ICS (in quest'ultimo caso per prevenire le esacerbazioni e perchè i pazienti appartenenti a questo gruppo hanno un rischio maggiore di andare incontro a polmonite se trattati con ICS).

 In alcuni pazienti, la terapia di combinazione LABA/ICS potrebbe rappresentare il trattamento di prima scelta, a causa della possibile sovrapposizione con l'asma. Non ci sono     ancora dati sufficienti per sostenere l'impiego di ICS in presenza di una conta elevata di eosinofili.

Le possibili alternative al trattamento LABA/LAMA nei pazienti che vanno incontro ad     esacerbazioni di malattia superiori sono rappresentate dallo switch alla terapia tripla     (ICS/LABA/LAMA) – gli studi che mettono a confronto i due regimi terapeutici sopra     menzionati sono tuttora in corso – o lo switch a LABA/ICS.

Infine, se anche la terapia tripla non raggiunge il successo terapeutico sperato, è possibile     considerare il ricorso ad altre opzioni terapeutiche quali l'aggiunta di roflumilast o di un     macrolide, oppure la sospensione di ICS (in quest'ultimo caso, senza danni apparenti).

Nicola Casella

Bibliografia
AAVV. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of BPCO
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