Bpco, quanto è efficace azitromicina su esacerbazioni malattia associate ad ospedalizzazione?

Il trattamento con dosi ridotte di azitromicina, durante e dopo ospedalizzazione a causa di episodi di esacerbazione da Bpco, si associa a riduzione di insuccessi terapeutici, numero ridotto di giorni di degenza ospedaliera e in Medicina d'Urgenza, nonché a riduzione della mortalità. Lo dimostrano i risultati di uno studio clinico randomizzato di recente pubblicazione su the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine che, tuttavia, in ragione del mancato soddisfacimento dell'endpoint primario per ragioni statistiche, necessita di conferme da studi di dimensioni più appropriate.

Il trattamento con dosi ridotte di azitromicina, durante e dopo ospedalizzazione a causa di episodi di esacerbazione da Bpco, si associa a riduzione di insuccessi terapeutici, numero ridotto di giorni di degenza ospedaliera e in Medicina d’Urgenza, nonché a riduzione della mortalità. Lo dimostrano i risultati di uno studio clinico randomizzato di recente pubblicazione  su the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Lo studio ha esaminato l’impatto derivante dalla somministrazione del macrolide, in presenza di ospedalizzazione da esacerbazione acuta severa di Bpco fino a 3 mesi dalla dimissione ospedaliera. I risultati ottenuti, tuttavia, vanno presi con cautela, considerando il sottodimensionamento numerico nel documentare la significatività statistica dell’endpoint primario (tempo all’insuccesso terapeutico), in ragione del mancato raggiungimento del numero di pazienti reclutati previsti dal protocollo (n=500).

Di qui la necessità di confermare i risultati di efficacia e di sicurezza in studi di dimensioni più appropriate.

Razionale e disegno dello studio
“L’azitromicina previene le esacerbazioni acute di Bpco – ricordano gli autori nell’introduzione al lavoro – tuttavia, fino ad ora, non esistevano dati sulla sua efficacia nel trattamento degli episodi di esacerbazione acuta di malattia necessitanti di ospedalizzazione”.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto di verificare se un intervento terapeutico, della durata di 3 mesi, con azitromicina a dosi ridotte potesse ridurre l’insuccesso terapeutico, quando somministrata all’ammissione in ospedale e aggiunta allo standard di cura.

Sono stati reclutati 301 pazienti ospedalizzati per esacerbazione acuta da Bpco, con una storia di tabagismo (>10 pacchetti sigarette-anni e almeno 1 esacerbazione di malattia nel corso dell’anno precedente l’inizio del trial). Questi sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1:
-    al trattamento con azitromicina (n=147) 500 mg/die per 3 giorni, durante la degenza ospedaliera, e poi a dose dimezzata due volte la settimana fino a 3 mesi dalla dimissione ospedaliera, in aggiunta allo standard terapeutico
-    al trattamento con placebo (n= 154)

Il protocollo dello studio prevedeva l’esclusione dal trial dei pazienti con controindicazioni all’impiego di macrolidi. L’endpoint primario dello studio (tempo all’insuccesso terapeutico) era definito come un endpoint composito dato dall’intensificazione del trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici, passaggio a terapia più aggressiva o ri-ospedalizzazione per cause respiratorie o da decesso del paziente.

Risultati principali
Analizzando i risultati, è emerso che:
-    il tasso di fallimenti terapeutici a 3 mesi è stato pari al 49% nel gruppo trattato con azitromicina e al 60% nel gruppo placebo (HR=0,73; IC95%=0,53‐1,01, p=0,0526)
-    il tasso di intensificazione del trattamento è stato pari al 47% nel gruppo azitromicina e al 60% nel gruppo placebo (HR=0,70; IC95%=0,51-0,97, P=0,0272)
-    il ricorso a terapia ospedaliera più aggressiva nel gruppo azitromicina è stato inferiore alla metà  di quanto osservato nel gruppo placebo (13% vs. 28%; HR=0,43; IC95%=0,25-0,75; p=0,0024)
-    la mortalità è stata pari al 2% nel gruppo azitromicina rispetto al 4% nel gruppo placebo (HR=0,62; IC95%=0,15-2,59, P=0,5057).
I ricercatori hanno notato che i benefici clinici del trattamento con azitromicina sembravano annullarsi a 6 mesi dalla sospensione del trattamento.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno scritto che la prevenzione delle ri-ospedalizzazioni a seguito di un’esacerbazione di Bpco “rappresenta una priorità, avente lo scopo di rallentare la progressione di malattia e limitare i costi ad essa associati”.

“Oltre i risultati recentemente pubblicati dello studio IMPACT, che hanno documentato una riduzione del 34% delle ospedalizzazioni con gli steroidi inalatori (ICS), e al di là dei risultati dello studio REACT che hanno mostrato una riduzione delle ospedalizzazioni del 24% grazie agli inibitori di PDE-4 – continuano i ricercatori – nessun altro intervento cronico evidence based si è dimostrato altrettanto efficace al top della terapia di mantenimento con broncodilatatori a lunga durata”.

Quanto, invece, alla perdita del beneficio aggiuntivo di azitromicina a 6 mesi dall’interruzione del trattamento, i ricercatori hanno ammesso che “..tale risultato inficia l’ipotesi che un trattamento prolungato fino a 3 mesi dalla dimissione ospedaliera possa interrompere in maniera sufficiente il circolo vizioso dell’infiammazione, al fine di alterare il fenotipo del paziente soggetto ad esacerbazioni frequenti”.

“Di qui la necessità – concludono – di considerare un uso accorto di cicli di trattamento intermittenti con azitromicina finalizzati a rispondere a  questo problema”.

NC

Bibliografia
Jassens W, et al "Azithromycin for acute COPD exacerbations requiring hospitalization (BACE): a multicenter randomized, multicenter, placebo controlled trial" AJRCCM 2019.
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