Il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può avvalersi oggi di valide risorse farmacologiche. Eppure il loro impiego può trovare diversi ostacoli, dal basso ricorso alla spirometria per la conferma del sospetto diagnostico, a criteri non univoci tra le linee guida nazionali e internazionali per la valutazione dell’efficacia, fino alla scarsa compliance. Ne ha parlato a Milano, nel corso di Pneumologia 2004, Stefano Centanni, docente di Malattie dell’Apparato Respiratorio dell’Università degli Studi di Milano (Ospedale San Paolo).

Esiste totale sintonia tra il documento italiano sulla gestione clinica della BPCO e le linee guida GOLD sul fatto che il sospetto di questa condizione patologica vada confermato tramite l’esecuzione di un esame spirometrico che, in modo molto semplice, conferma la presenza di ostruzione, sottolinea Centanni.

Una significativa differenza tra le linee guida GOLD e quelle italiane
«Questo concetto è condiviso da tutte le linee guida nazionali e internazionali» ribadisce lo pneumologo «tranne per una piccola eccezione legata al criterio diagnostico. Le linee guida GOLD ancora oggi stressano l’utilizzo del rapporto fisso FEV1/FVC di 0,7. In altre parole se il rapporto tra FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo) su FVC (capacità vitale forzata) è inferiore a 0,7 il paziente è ostruito, se superiore non è ostruito. Questo criterio però espone in maniera fisiologica a una sovrastima dell’ostruzione nei soggetti anziani e a una sottostima dell’ostruzione nei soggetti giovani. Questo perché fisiologicamente volumi e flussi nell’apparato respiratorio si modificano in maniera diversa con l’incremento dell’età».
Si tratta di un rischio non trascurabile, rimarca Centanni. Infatti «se si sovrastima l’ostruzione nel soggetto anziano si rischia di curare soggetti che non sono malati, che cioè non sono ostruiti ma sono soltanto anziani. In compenso si possono perdere alcuni pazienti giovani che invece sono ostruiti e sarebbero da curare».

Il documento italiano, difatti, utilizza un altro parametro, il lower limit of normal (LLN): «si tratta del rapporto realmente misurato nel paziente contro il suo teorico» ovvero si paragona il risultato avuto dal paziente (in termini di FEV1 e FVC) non rispetto a un rapporto fisso ma rispetto a un valore teorico del paziente considerato normale al 95° percentile, evitando di fidarsi di un cut-off fisso.

«È evidente che non c’è differenza tra le due metodiche se stiamo parlando di pazienti ostruiti gravi (per esempio, un paziente con 38% di FEV1 è ostruito sia considerando il rapporto fisso che l’LLN) ma in questo caso ci occupiamo delle fasi precoci di malattia e dei casi borderline».

Il sospetto diagnostico e i passaggi successivi alla conferma spirometrica

L’uso delle carte del rischio respiratorio prodotte da Agenas e unite al documento italiano così come l’effettuazione di qualche semplice domanda al paziente (Fumi? Da quanto tempo fumi? Hai tosse o catarro abituali? Ti manca il respiro quando cammini con tuoi coetanei non fumatori?) dovrebbero facilmente portare al sospetto clinico, al quale contribuiscono i sintomi (tosse, catarro, dispnea) o l’esposizione a fattori di rischio (fumo di sigaretta, età superiore a 40 anni). «Si tratta di quesiti molto semplici in cui la medicina di famiglia può dare un contributo essenziale all’azione di “case finding”» osserva Centanni. Il sospetto clinico di BPCO porta all’esecuzione della spirometria semplice, che implica l’eventuale conferma di tale sospetto.

In tal caso «il paziente va studiato con un approfondimento funzionale, quindi con lo studio dei volumi che – sottovalutato dalle GOLD – è invece utile sia per caratterizzare meglio il paziente sia per definire il grado di enfisema» sottolinea il docente. «Se ci si basa solo sul rapporto fisso non si è in grado di porre diagnosi differenziale tra bronchiolite fibrosante ed enfisema, ovvero le 2 grandi malattie che concorrono a dare la BPCO – che, occorre sottolinearlo, non è una malattia ma una condizione patologica. Inoltre lo studio della DLCO (test di diffusione del monossido di carbonio) permette di arrivare a una diagnosi differenziale tra BPCO e asma».

«Si può capire lo spirito alle quali si ispirano le GOLD, basato sulla semplificazione per far emergere il problema» è il commento «ma non sempre semplificare è corretto e comunque l’uso di un criterio semplicistico non ha prodotto alcun tipo di risultato perché la BPCO, nonostante le GOLD esistano da 20 anni, rimane un iceberg sommerso».

Le implicazioni sulla valutazione d’efficacia dei farmaci broncodilatatori

«Attualmente utilizziamo farmaci broncodilatatori – quali beta-2-adrenergici e antimuscarinici - che esplicano la loro azione soprattutto come farmaci desufflatori» riprende Centanni. «Anche qui, di nuovo, non si possono ottenere dal FEV1 quel tipo di informazioni che questo parametro non può fornire. Il FEV1 è un indicatore di pervietà delle vie aeree medio-grandi, mentre l’ostruzione si sviluppa in periferia, a carico delle piccole vie e il FEV1 non è in grado di intercettare questo segnale».

Una controprova: in molti pazienti con BPCO - trattati con farmaco broncodilatatore - eseguendo una spirometria di controllo il FEV1 non cambia, però il paziente sta meglio. «Ciò vuol dire che occorre studiare altri parametri funzionali, quali i volumi che esprimono la capacità inspiratoria. La stessa FVC esprime un dato di desufflazione molto più attendibile che non il FEV1».

Resta fondamentale stressare l’importanza dell’uso della spirometria ai fini diagnostici perché la BPCO è sottostimata e sottodiagnosticata e un esame semplice quale appunto la spirometria è sottoutilizzata – puntualizza Stefano Centanni. Una volta eseguita e confermato il sospetto clinico, però, «è meglio che la condizione patologica sia caratterizzata mediante spirometria globale o pletismografia». Utile - è importante ribadirlo - anche per sapere quanto è efficace la terapia broncodilatatrice. «Il FEV1 infatti offre indica se il paziente ha una reversibilità legata alle grandi vie aeree ma ignora completamente quello che avviene in periferia nelle piccole vie: un segmento che, parlando di farmaci desufflatori (ossia gli attuali broncodilatatori) dobbiamo assolutamente intercettare».

Il problema della scarsa aderenza alla terapia
Un ulteriore, notevole problema consiste nel fatto che, pur avendo disponibilità di ottimi farmaci, vi è scarsa aderenza. «Ogni paziente compra 3-4 farmaci all’anno» afferma Centanni, facendo capire quanto grave sia la questione per un trattamento cronico. «Se il paziente non assume con costanza il farmaco, ovviamente l’intervento è totalmente inutile. Bisogna allora forse tornare a spiegare meglio al paziente che cos’è la patologia, magari tornando all’uso di sostantivi a lui più familiari come bronchite cronica ed enfisema, visto che solo il 14% degli italiani secondo un’indagine DOXA conosce il significato dell’acronimo BPCO».

«Soprattutto dovremmo tornare a condividere maggiormente con il paziente il ruolo che diamo ai farmaci» prosegue «perché noi oggi sappiamo che la BPCO non ha una terapia. Per cui se non si dice al soggetto perché gli viene prescritto il farmaco e che cosa ci si aspetta dalla terapia, il paziente cronico assume il farmaco per un mese e mezzo poi vede che sta un po’ meglio e ovviamente tende a scotomizzare. L’aspetto importante è cercare di evitare il decadimento fisico del paziente con BPCO, il quale spontaneamente adatta la propria vita alle possibilità che la malattia gli fornisce» aumentando la possibilità di una serie di problemi.

Da ricordare infine che la BPCO è associata a un’importante gruppo di caratteristiche comorbilità: in primis quelle cardiovascolari, che impattano maggiormente sulla mortalità, la depressione (che si associa a una scarsissima aderenza alla terapia), la ridotta funzionalità muscolare agli arti inferiori, l’osteoporosi.

Arturo Zenorini